Polyarthrite rhumatoïde : prédire les rechutes lors de l’arrêt des traitements

Dans une étude présentée lors du Congrès européen annuel de la rhumatologie 2017 (EULAR OP0249), l'utilisation combinée de deux mesures permettrait de prédire le risque de rechute chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde désirant diminuer leur traitement de fond, et en particulier leur biothérapie.

Une combinaison du score de l'activité de la maladie à partir de biomarqueurs multiples (MBDA) et du taux d’anticorps anti-CCP (ACPA) permettrait la catégorisation de différents niveaux de risque de rechute à l’arrêt du traitement de fond ou d’une partie de ce traitement, comme les biothérapies. Ce score pourrait être utilisé pour mettre en place une diminution progressive du traitement de fond et une réduction du coût global du traitement par malade.

Une étude rétrospective

Les scores de MBDA et le taux de l'ACPA ont été déterminés dans les échantillons de sang de base de 146 patients atteints de PR en rémission durable qui avaient été inclus dans l'étude contrôlée RETRO, prospective et randomisée. Les patients ont continué leur traitement de fond initial, ont réduit progressivement la dose de 50% ou ont arrêté leur traitement de fond au bout de 6 mois de diminution progressive. Les patients ont été ensuite observés pendant 1 an. Les coûts de traitement direct ont été évalués tous les trois mois.

Sélectionner les patients à faible risque de rechute

Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde avec un score MBDA faible (< 30) et un statut ACPA négatif ont le plus faible risque de rechute (19%). Avec un score MBDA modéré ou élevé (> 30) ou une positivité unique pour l'ACPA, le risque de rechute augmente, et le risque est le plus élevé chez les patients avec ACPA doublement positif (61%). Sur cette base, la diminution du DMARD serait possible chez les patients MBDA-bas / ACPA-négatifs, et chez les patients MBDA modérés / élevés / ACPA négatifs.

La réduction et l'arrêt des traitements de fond dans les groupes à faible risque de rechute permettraient une réduction de 75% des coûts du traitement de fond, équivalant à 92 821,50 €.

En pratique

Avec l’optimisation du traitement en fonction d’objectifs précis et l'utilisation plus large des biothérapies, environ la moitié des patients souffrant de PR obtiennent une rémission de la maladie. Cela soulève alors la question de savoir si le traitement de fond, ou une partie du traitement de fond et en particulier les biothérapies, peut être arrêté complètement. In fine, il s’agit de prédire quels sont les patients qui sont les moins susceptibles de rechute lors de cet arrêt, même si la reprise précoce du traitement initial reste efficace après la rechute.

Les résultats précédents de l'étude RETRO avaient démontré que plus de la moitié des patients restaient en rémission après avoir diminué ou arrêté le traitement de fond conventionnel ou biologique. Les rechutes se sont produites en particulier au cours des six premiers mois suivant la réduction du traitement et ont été associées à la présence d'ACPA. Cependant, des modèles de prédiction pour la rechute de la maladie basée sur le seul taux d’ACPA n’étaient pas assez précis.

Ce modèle, stratifié en fonction de l'utilisation du statut MBDA et ACPA, semble séduisant mais il ne recouvre qu’une partie des patients chez lesquels il est possible d’arrêter le traitement biologique. Certains patients ACPA positifs, y compris à taux élevé, peuvent également arrêter leur traitement biologique après une ou 2 tentatives, surtout si la biothérapie a été introduite très précocement.

Pour une part importante des malades, le traitement de fond devrait ainsi pouvoir s’orienter vers une suite de séquences thérapeutiques plus ou moins intenses et coûteuses, en fonction du statut de la maladie. Ce score confirme que les malades ACPA négatifs semblent pouvoir bénéficier d’une biothérapie au stade initial de la maladie et qui sera temporaire, un argument supplémentaire pour les débuter plus facilement en cas d’échappement au traitement usuel et même avec de petites lésions osseuses ou synoviales.