Pneumologie
Emphysème : l’efficacité des dispositifs intrabronchiques se précise
Dans le traitement de l’emphysème, trois techniques de réduction de volume pulmonaire par voie endobronchique émergent : les valves, les spirales et la vapeur thermique. Manquent encore des données d’efficacité et de sécurité sur le long terme.
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Depuis trois ans, de nombreuses études randomisées ont été publiées sur les techniques de réduction de volume pulmonaire par voie endoscopique dans l’emphysème. Actuellement, trois dispositifs donnent des résultats prometteurs.
Les valves unidirectionnelles
Il s’agit de la technique la plus ancienne qui a été évaluée dans BeLieVeR-HIFi, une étude randomisée contre un groupe sham (les patients ne savaient pas s’ils avaient reçu de valves ou non). Ont été inclus des malades avec un emphysème hétérogène sans ventilation collatérale, c’est-à-dire avec une scissure complète sur le scanner thoracique, sans communication entre les différents lobes. Les patients ont également eu une analyse fonctionnelle de la ventilation collatérale par voie endobronchique (système Chartis), mais tous ont été traités quel que soit le résultat de cette analyse.
Les résultats de l’étude montrent que les patients sans ventilation collatérale à l’analyse fonctionnelle sont les meilleurs répondeurs. Les auteurs ont donc poursuivi l’étude en traitant les patients du groupe contrôle qui n’avaient pas de circulation collatérale à la fois sur le scanner et sur l’analyse fonctionnelle (N = 12) et ils ont ajouté les patients du groupe traité initial qui n’avait pas de ventilation collatérale à l’analyse Chartis (N = 19).
A trois mois, sur ces malades très sélectionnés, les résultats sont intéressants puisque l’on constate une augmentation significative du Vems de 27,3 %, du test de marche de 6 minutes de 32,6 mètres et de la qualité de vie de 8,2 points sur le questionnaire de St George.
Dans cette étude, le taux de pneumothorax de 10,3 % est plus faible que dans d’autres publiées auparavant, mais cette complication a causé un décès au domicile du patient. 70% des pneumothorax surviennent dans les trois jours qui suivent la procédure de mise en place des valves.
Cette étude sur des emphysèmes hétérogènes valide donc l’importance de la sélection des patients sur l’absence de ventilation collatérale, avec un niveau de réponse intéressant sur le plan clinique et fonctionnel. Cependant, il s’agit d’une évaluation à trois mois, un délai très court pour juger des résultats sur une pathologie chronique respiratoire.
Les spirales endobronchiques ou coils
Trois études randomisées publiées pour évaluer les spirales (dont l'étude française Revolens) montrent des résultats intéressants à un an dans une population plus large de patients sélectionnés de façon moins drastique que celle qui a reçu les valves. En effet, la présence d’une ventilation collatérale n’a pas d’influence sur l’effet de ce traitement qui s’adresse également à des emphysèmes homogènes. Par rapport aux meilleures études sur les valves, l’efficacité des spirales semble un peu moindre. Un certain nombre de complications peuvent survenir, notamment des pneumonies, des pneumothorax et des hémoptysies.
La vapeur thermique
La réduction de volume pulmonaire par vapeur thermique endobronchique à haute température est une technique plus récente qui a été évaluée dans l’étude STEP-UP avec maintenant un suivi de 12 mois. Elle obtient des résultats comparables à ceux des spirales en termes d’efficacité et de sécurité sur une population semblable. Cette technique représente sans doute une voie d’avenir dans le traitement de l’emphysème pulmonaire avancé.
En ce qui concerne l’utilisation des ces différentes techniques de traitement en soins courants et leur prise en charge, des discussions sont actuellement en cours avec les autorités de santé et devraient aboutir en 2018.
D’après un entretien avec le Pr Gaëtan Deslée, Pneumologue, CHU de Reims
