Myélome:le ratio des chaînes légères libres impliquées/non impliquées >à 100 ne doit plus être un critère diagnostique

Depuis la révision des critères diagnostiques du myélome multiple (MM) par l’International Myeloma Working Group (IMWG) en 2014, le ratio des chaînes légères libres impliquées/ chaînes légères libre non impiquées (CLL)  ≥ 100 est considéré comme un critère définissant un myélome. Cette décision reposait sur des données initiales suggérant un risque très élevé de progression vers un myélome symptomatique, estimé à environ 80 % à deux ans chez les patients atteints de myélome asymptomatique présentant ce biomarqueur. L’article publié dans Blood le 20 janvier 2026 propose une réévaluation critique de ce critère à la lumière des nombreuses données accumulées au cours de la dernière décennie.

Le taux de progression à deux ans n'excède pas 30% 

Les auteurs analysent plusieurs cohortes contemporaines, incluant des séries populationnelles et des essais cliniques récents, qui montrent de manière concordante que le risque réel de progression associé à un ratio CLL ≥ 100 est nettement inférieur à celui initialement rapporté. Dans certaines études, le taux de progression à deux ans n’excède pas 30 %. Ce qui est très éloigné du seuil de risque historiquement retenu pour justifier une redéfinition diagnostique et une initiation thérapeutique précoce. Cette discordance s’explique en partie par une meilleure caractérisation des patients, l’exclusion de biais de sélection présents dans les premières séries, ainsi que par l’amélioration des techniques d’imagerie et du suivi biologique.

Un point central mis en avant par les auteurs est l’hétérogénéité pronostique majeure au sein du groupe des patients présentant un ratio CLL≥ 100. Une proportion importante de ces patients présente une faible charge tumorale globale, en particulier une protéinurie monoclonale de 24 heures inférieure à 200 mg. Dans ce sous-groupe, le risque de progression est particulièrement faible, avec une incidence d’évolution vers un myélome symptomatique estimée à environ 13–15 % à deux ans, et un risque très limité d’atteinte rénale irréversible. Ces observations remettent en cause l’idée selon laquelle un ratio CLL élevé serait, à lui seul, le reflet d’une maladie biologiquement agressive nécessitant un traitement immédiat.

Les auteurs soulignent également les conséquences méthodologiques et cliniques de l’utilisation de ce ratio comme critère définissant le myélome. Dans les essais cliniques portant sur le myélome multiple indolent(SMM) à haut risque, ce critère est souvent inclus dans les critères de progression ou de survie sans progression. Ce qui peut conduire à considérer des modifications biologiques isolées comme des événements cliniquement significatifs. Cela introduit un risque de surestimation de l’efficacité des stratégies thérapeutiques précoces et complique la comparaison entre études. Par ailleurs, sur le plan clinique, ce critère expose à un risque de surdiagnostic et de surtraitement, avec une initiation de traitements potentiellement toxiques chez des patients qui auraient pu rester longtemps asymptomatiques sous simple surveillance.

Réviser les critères diagnostiques

Sur la base de ces éléments, les auteurs plaident pour une révision des critères diagnostiques du myélome multiple. Ils proposent de retirer le ratio en tant que critère autonome définissant un myélome, et de reclasser ces patients dans une catégorie distincte, plus proche du SMM, nécessitant une évaluation multidimensionnelle intégrant la charge tumorale médullaire, la protéinurie, l’imagerie moderne (IRM corps entier, TEP-TDM) et d’autres biomarqueurs émergents. Ils recommandent également d’exclure ces patients des essais cliniques de myélome nouvellement diagnostiqué, afin d’éviter l’inclusion de malades ne relevant pas d’un traitement immédiat.

En pratique clinique, cette analyse incite à ne plus considérer automatiquement le ratio  comme une indication formelle de traitement en l’absence d’autres critères de malignité évolutive ou de dommage d’organe. Une stratégie de surveillance active, fondée sur un suivi biologique rapproché et une imagerie adaptée, apparaît plus appropriée pour une proportion significative de ces patients. En conclusion, cet article propose une remise en question majeure d’un des piliers des critères diagnostiques actuels du myélome. Une actualisation des recommandations internationales est désormais justifiée.