Sclérose en plaques : prise en charge pendant la grossesse et risque de rechute

Chez les femmes atteintes de sclérose en plaques (SEP), la gestion du traitement modificateur de la maladie (TMM) a toujours été problématique pour plusieurs raisons : 1) Ceux-ci sont parfois contre-indiqués et nécessitent un arrêt préalable à la conception 2) Le risque de poussée peut être pendant cette période plus élevé 3) La reprise du traitement peut être retardé notamment en cas d’allaitement ce qui peut également laisser la place à une reprise d’activité de la maladie. Pour toutes ces raisons la grossesse peut être une période particulièrement tendue dans l’histoire de la maladie des SEP féminines.

L’étude visait à évaluer l’impact de la prise en charge thérapeutique avant, pendant et après la grossesse pendant la grossesse sur le taux de rechute de la SEP et comparer différentes stratégies thérapeutiques.

Une étude de cohorte rétrospective multicentrique sur l’observatoire français de la SEP (OFSEP)

Il s'agissait d'une étude de cohorte rétrospective multicentrique utilisant des données de janvier 1990 à décembre 2023. Les données ont été extraites en décembre 2023 de l’observatoire français de la SEP (OFSEP).

Parmi les 52 955 femmes du registre, nous avons inclus les grossesses identifiées lors d'accouchements chez des patientes atteintes de SEP récurrente-récurrente qui ont été suivies pendant au moins 18 mois avant l'accouchement et 9 mois après. Les grossesses survenues à moins de 18 mois d'intervalle ou avec un mois de naissance manquant ont été exclues. Une analyse de médiation a été utilisée pour estimer les effets totaux, directs et indirects (médiés par la prise en charge médicamenteuse) de la grossesse. Différentes stratégies thérapeutiques ont été comparées : interruption du traitement médicamenteux, passage à l’interféron β ou à l’acétate de glatiramère ou maintien de ce traitement, passage au natalizumab ou maintien de ce traitement jusqu’au troisième trimestre, et passage à l’anti-CD20 intraveineux ou maintien de ce traitement et interruption de ce traitement trois mois avant la conception.

Le principal résultat était le taux annualisé de rechute (TAR) pendant les périodes préconceptionnelle, de gestation et post-partum. Dans un cadre d'inférence causale, les TAR contrefactuels ont été estimés à l'aide d'un calcul g longitudinal, combinant un algorithme de forêt aléatoire pour prédire les TMM et un modèle de Poisson à effets mixtes pour les rechutes.

L'utilisation d'anti-CD20 avant la grossesse serait la plus efficace pour atténuer le risque de rechute

Les auteurs ont inclus 6 341 grossesses survenues chez 4 998 femmes (âge moyen [ET] à la conception, 31,5 [4,5] ans). La prise en charge par DMT pendant la grossesse a significativement augmenté l'ARR pendant la gestation (rapport de taux causal [cRR], 1,13 ; IC à 95 %, 1,06-1,22) et les périodes post-partum (cRR, 1,08 ; IC à 95 %, 1,01-1,16). Cela a conduit à un effet total délétère de la grossesse sur l'ARR, en particulier chez les femmes recevant du natalizumab avant la grossesse avec une interruption prolongée (c.-à-d., interruption avant le deuxième trimestre ou reprise plus de 3 mois après l'accouchement ; cRR, 2,18 ; IC à 95 %, 1,76-2,69), et chez les femmes recevant du fingolimod (cRR, 2,15 ; IC à 95 %, 1,60-2,93).

Comparée à l'interruption du DMT, la stratégie anti-CD20 était la plus efficace (cRR, 0,38 ; IC à 95 %, 0,25-0,52), suivie de la stratégie natalizumab avec interruption courte (cRR, 0,80 ; IC à 95 %, 0,71-0,90), tandis que les stratégies interféron β (cRR, 0,93 ; IC à 95 %, 0,86-0,99) et acétate de glatiramère (cRR, 0,91 ; IC à 95 %, 0,84-0,99) étaient moins efficaces.

Dans cette étude, la prise en charge du traitement médicamenteux pendant la grossesse a significativement augmenté le risque de rechute, en particulier chez les patientes recevant du natalizumab avec interruption prolongée ou du fingolimod. La stratégie basée sur l'utilisation d'anti-CD20 avant la grossesse s'est avérée la plus efficace pour atténuer ce risque.