Cancer du sein précoce : faut-il encore réaliser une recherche du ganglion sentinelle ?

Traditionnellement, le curage axillaire était pratiqué à visée pronostic pour guider les thérapeutiques adjuvantes et thérapeutique à visée de contrôle loco-régional. Geste pouvant néanmoins responsable de complications, telles que le lymphœdème, la diminution de la mobilité du bras ou les douleurs chroniques. L'essai ACOSOG Z0011, a démontré que le curage axillaire pouvait être évitée chez les patientes avec une atteinte ganglionnaire limitée, sans majoration du risque de récidive. Ces résultats ont conduit à une réévaluation des pratiques chirurgicales, ouvrant la voie à des approches moins invasives. 

La technique du ganglion sentinelle est utilisée pour identifier les métastases ganglionnaires, mais la reconnaissance de l'absence de bénéfice thérapeutique de cette approche, associée à l'importance accordée à la biologie tumorale dans les décisions relatives au traitement adjuvant, a conduit à des essais évaluant l'absence de ganglion sentinelle dans le cancer du sein à un stade précoce.

Intérêt du ganglion sentinelle, chez des patientes à faible risque ?

L'essai INSEMA est une étude prospective, de non-infériorité qui a inclus 5 154 patientes atteintes d'un cancer du sein cT1 ou T2, sans atteinte ganglionnaire clinique et à l’imagerie et programmées pour une chirurgie conservatrice suivie d’une radiothérapie. Les participantes ont été randomisées selon un ratio 4/1 entre un groupe sans chirurgie axillaire (962 patientes) et un groupe avec ganglion sentinelle (3 896 patientes).

Les caractéristiques des patientes étaient bien équilibrées entre les groupes avec un âge médian de 62 ans et des tumeurs à bas risque, cliniquement T1 pour 90,4 % tumeurs (78,6 % pT1), majoritairement RH+HER2- (95,2%) et de grade I ou II (96,4%). Dans le bras ganglion sentinelle, il existe une atteinte ganglionnaire chez 15 % des patientes. 

Des données de survie sans maladie invasive identiques :

Après un suivi médian de 73,6 mois, les résultats ont montré que l'absence de geste axillaire n'était pas inférieure au ganglion sentinelle en termes de survie sans maladie invasive, avec à 5 ans des taux de 91,9 % et 91,7 % respectivement (HR 0,91; IC95% 0,73-1,14). Non-infériorité semblant indépendante des principaux facteurs pronostics connus tel que l’âge, la taille ou le grade. Néanmoins, les patientes présentant tumeur cT2 ne représentant que 10 % des patientes, les données pour ce sous-groupe nécessitent d’être interprétées avec beaucoup de prudence. La survie globale à 5 ans semble également identique que le ganglion sentinelle soit ou non réalisé (96,9 % et 98,2 % respectivement).

On note néanmoins une différence sur le risque de récidives locorégionales , plus important dans le groupe sans geste de 1,9 % versus 1,4 % et plus particulièrement au niveau axillaire avec un risque de 1 % versus 0,3 %.

L’absence de geste axillaire apporte un confort sur la qualité de vie avec moins de lymphœdème (1,8 % versus 5,7 %), de perte de mobilité du membre supérieur (2,0 % versus 3,5 %) et de douleur (2,0 % versus 4,2 %).

Une abstention possible pour une population justifiant d’être bien définie :

L’absence de geste axillaire chez des patientes, de plus de 50 ans, atteintes d'un cancer du sein, RH+ HER2-, à bas risque, cT1 et sans atteinte ganglionnaire n’impacte pas les données de survie sans maladie invasive.  Le statut ganglionnaire joue, néanmoins, un rôle important dans le choix des traitements adjuvants, tels que la chimiothérapie ou inhibiteurs de cycline, les volumes de radiothérapie, la durée d’hormonothérapie. Ces résultats soulignent la nécessité de mieux définir les patientes pouvant bénéficier en toute sécurité d'une désescalade chirurgicale et thérapeutique.