Diabète et fonction rénale : ne pas hésiter à changer d'ISRA en cas de résistance

Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (ISRA) sont importants dans la lutte contre la perte de la fonction rénale chez les patients diabétiques, en réduisant le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC). Cependant, d’après plusieurs études, ils sont inefficaces chez 40% des patients. Des chercheurs danois et hollandais ont émis l'hypothèse que la rotation entre différentes classes de médicaments pourrait surmonter cette résistance aux ISRA.

Leur étude croisée randomisée a inclus 63 participants, 26 étaient diabétiques de type 1 et 37 diabétiques de type 2. Les chercheurs observent une variabilité significative de la réponse de l'albuminurie à ces 4 médicaments ayant des mécanismes d'action différents chez les personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 avec une albuminurie élevée. De plus, chez un même patient, la réponse aux 4 médicaments est différente, de sorte que de nombreux participants n'ont reçu qu'un seul traitement permettant d'atteindre le critère de bonne réponse, à savoir une réduction de 30 % de l'albuminurie. 

On observe également une disparité de la réponse entre les participants, montrant alors que pour un médicament donné, certaines personnes ont obtenu une réduction importante de l'albuminurie, alors que d'autres ne l'ont pas obtenue. Et ces différences de réponse étaient reproductibles lors d’une nouvelle exposition.

Le telmisartan plus performant

L’étude montre que le médicament le plus efficace est véritablement différent d'un participant à l'autre. Le telmisartan est le médicament le plus performant pour 33 participants (52 %), l'empagliflozine et la linagliptine pour 11 participants (17 %) et le baricitinib pour 8 participants (13 %). Le médicament le plus performant a modifié le RAC par rapport aux valeurs initiales lors de la première exposition et de l'exposition de confirmation de -39,6 % (IC à 95 % -44,8, -33,8 ; P < 0,001) et de -22,4 % (IC à 95 % -29,7, -12,5 ; p < 0,001) en moyenne, respectivement. La corrélation de Pearson entre la première exposition et l'exposition de confirmation est de 0,39 (P = 0,017). 

Le changement moyen du RAC avec les trois autres médicaments était de +1,6 % (IC à 95 % -4,3 %, 8,0 % ; p = 0,593 par rapport à la ligne de base ; différence par rapport au médicament le plus performant des individus au moment de la confirmation, 30,9 % [IC à 95 % 18,0, 45,3] ; P < 0,001).

Chaque patient a reçu les 4 molécules avec une évaluation croisée

Le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) des diabétiques recrutés dans l'étude est compris entre 30 et 500 mg/g et leur débit de filtration glomérulaire est estimé à plus de 45 mL/min/1,73m2. Ils ont été soumis à 4 périodes de traitement de 4 semaines chacune par 80 mg de telmisartan (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)), 10 mg d'empagliflozine (inhibiteur du SGLT2), 5 mg de linagliptine (Inhibiteur de la DPP4) et 2 mg de baricitinib (inhibiteur du JAK-STAT) dans un ordre aléatoire.

Chaque période de prise médicamenteuse a été séparée par des périodes de pause, d’élimination du médicament, d’une durée de 4 semaines également. A l’issue de ces différentes cures médicamenteuses, chaque participant a ensuite reçu un traitement « de confirmation » de 4 semaines avec le médicament qui avait induit la plus grande réduction du RAC chez lui. Le critère principal d’évaluation était la mesure du RAC avant et après les traitements. La différence entre la mesure du RAC au médicament le plus performant pendant la période de confirmation et la réponse du RAC aux trois autres médicaments était prise en compte.

En conclusion, une variation importante et reproductible des réponses des participants aux différentes classes de médicaments est mis en évidence. Selon les auteurs, ces données plaident en faveur d'un essai systématique des différentes classes d'inhibiteurs du système rénine-angiotensine (ISRA) pour surmonter une éventuelle résistance thérapeutique.