Cancer de l’endomètre dMMR à haut risque : quand l’immunothérapie et la chimiothérapie s’associent

Les cancers de l’endomètre dMMR représente environ 25 à 30 % des cas de cancers de l’endomètre, et sont caractérisées par une forte réponse immunitaire en raison d'une charge mutationnelle élevée, une infiltration accrue des lymphocytes tumoraux et une expression de PD-L1, leur pronostic est néanmoins moins bon que les tumeurs pMMR.

Actuellement, le traitement adjuvant des cancers de l’endomètre à haut risque repose sur une chimiothérapie par 6 cycles de carboplatine – paclitaxel suivi d’une radiothérapie, quelque soit le statut MMR.

L’essai de phase III, ENGOT-en11/GOG-3053/KEYNOTE-B21, a inclus 1 095 patientes opérées d'un cancer de l'endomètre à haut risque et randomisées pour recevoir du pembrolizumab ou un placebo en plus de la chimiothérapie. Les résultats de cet essai sont négatifs avec l’absence de bénéfice en DFS du pembrolizumab.

Quid, des patientes avec un cancer dMMR ?

Cet article présente l’analyse en sous-groupe des patientes dMMR, avec 141 patientes dans le bras pembrolizumab et 140 dans le bras placebo. Le suivi médian était de 24,6 mois, et la majorité des patientes avaient une maladie de stade III (74,7 %), une histologie endométrioïde (75,4 %), un TMB élevé (87,9 %), et une expression de PD-L1 (91,5 %).

Un bénéfice important de l’immunothérapie

Chez ces patientes, le pembrolizumab améliore la DFS, avec une réduction de 69 % du risque de récidive ou de décès, HR 0,31 (IC 95 %, 0,14−0,69). Les taux de DFS à 2 ans étaient de 92,4 % dans le bras pembrolizumab versus 80,2 % dans le bras placebo.

Le profil de tolérance est celui connu des associations chimiothérapie-immunothérapie avec un peu plus d’effets secondaires de grade ≥ 3 et d’arrêt de traitement dans le bras pembrolizumab (78,6 % versus 66,4 % et 23,6 % versus 13,6 % respectivement) que dans le bras placebo.

Discordance entre l’investigateur et la relecture indépendante centralisée (BICR)

Dans le bras pembrolizumab, 9 récidives ont été rapportés par le BICR contre 3 par l’investigateur et dans le bras placebo, 21 versus 23. Le suivi prolongé n'a néanmoins montré aucune preuve clinique ou radiologique de récidive pour la majorité des patientes signalées par le BICR. Disposant d'informations cliniques/biologiques plus complètes, les investigateurs semblent plus fiables dans l'évaluation de la récidive dans ce contexte d'étude en double aveugle.

Des résultats très encourageants, à confirmer avec les résultats à long terme

Cette étude suggère que l'ajout de pembrolizumab à la chimiothérapie pour les patientes ayant un cancer de l'endomètre dMMR à haut risque améliore la survie sans maladie avec une réduction de 69 % du risque de récidive ou de décès. Ces résultats préliminaires devront être confirmés avec l’analyse finale après un suivi plus long.