Cancer du col à haut risque : une association comme nouveau standard thérapeutique

Le pronostic du cancer du col de l'utérus reste réservé en cas de maladie à haut risque, localement avancée. Les avancées thérapeutiques ont essentiellement été marquées sur les dernières années par l'amélioration du contrôle local grâce à l'amélioration des techniques de radiothérapie. L’immunothérapie avec le pembrolizumab seule ou en association à la chimiothérapie, a récemment modifié la prise en charge en situation de récidive ou métastatique avec un bénéfice en survie.

L'essai de phase III ENGOT-cx11/GOG-304/KEYNOTE-A18, compare chez des patientes présentant un cancer du col à haut risque (stade selon la classification FIGO 2014 IB2-IIB avec atteinte ganglionnaire ou stade III – IVA), la radiothérapie potentialisée par cisplatine suivie d’une curiethérapie avec ou sans pembrolizumab. Le pembrolizumab est alors délivré toutes les 3 semaines pendant la radiothérapie puis poursuivi toutes les 6 semaines pour 15 cycles complémentaires.

Les résultats de la première analyse intermédiaire, avaient montré une diminution du risque de progression ou de décès de 30 % dans le bras pembrolizumab. Ont été rapportées à l'ESMO 2024 par le Pr Lorusso, les données de la seconde analyse intermédiaire avec les premiers résultats de survie.

Un bénéfice en survie sans progression et en survie globale

Cet essai a inclus 1 060 patientes dont 529 dans le bras pembrolizumab et 531 dans le bras placebo. 57 % des patientes avaient un stade FIGO 2014 III ou IVA et plus de 80 % des tumeurs étaient de type épidermoïde. Le PDL1 était exprimé dans 94 % des tumeurs. La majorité des patientes a bénéficié d'une radiothérapie par IMRT ou VMAT (89 %) et d’une dose de plus de 70 Gy (91 %).

A la date cut-off du 8 janvier 2024, le suivi médian est de 29,9 mois, avec 75 patientes (14 %) dans le bras pembrolizumab et 109 (21 %) dans le bras placebo décédées, soit un HR de 0,67 (IC 95 % 0,5 – 0,9). La médiane de survie globale est non atteinte dans chacun des groupes avec une estimation de la survie globale à 36 mois de 82,7 % et 74,8 % respectivement.  

L'ensemble des sous-groupes semble bénéficier du pembrolizumab, en dehors des patientes de plus de 65 ans ou avec une tumeur n’exprimant pas le PDL1. Ces résultats restent néanmoins à interpréter avec prudence du fait des faibles effectifs dans chacun de ces sous-groupes. Le bénéfice semble d’autant plus important que le stade est avancé, avec un HR à 0,57 pour les stades III et IVA versus 0,89 pour les stades IB2 et IIB. Persistance également d’un bénéfice en survie sans progression avec un HR à 0,68 (IC 95 % 0,56 – 0,84).

Une tolérance acceptable pour un schéma réalisable

Dans la cohorte, 78 % des patientes du bras pembrolizumab et 70 % des patientes du bras placebo ont présenté un effet secondaire de grade 3, principalement hématologique (anémie et neutropénie). On retrouve de façon attendue des taux de dysthyroïdies et d’élévation des transaminases plus fréquemment dans le bras pembrolizumab, sans néanmoins de différence dans les grades ≥ 3.

Le pembrolizumab n’a pas limité l’exposition au cisplatine ni retarder l'administration de la radiothérapie. Pas de différence entre les 2 groupes de traitement du pourcentage de patient ayant interrompu le traitement en raison d'événements indésirables liés aux traitements.

Un nouveau standard thérapeutique

L’association du pembrolizumab pendant et après la radiochimiothérapie améliore la survie sans progression et globale des patientes présentant un cancer du col à haut risque, confirmant l’intérêt de son utilisation dès la phase localisée. Ce schéma devrait ainsi devenir le nouveau standard thérapeutique.