Cancer du sein triple négatif : immunothérapie et ADC, une association prometteuse

L’immunothérapie, en association à la chimiothérapie, a trouvé sa place en 1^ère ligne métastatique des cancers du sein triple négatif (TN), PDL1+, d’une aprt à la suite des résultats des essais IMpassion 130, avec un bénéfice en survie globale de 9,5 mois de l’association atezolizumab et nab-paclitaxel par rapport au nab paclitaxel seul, chez les patients PDL1+ et d’autre part après la Keynote 355, avec un bénéfice de 6,9 mois de l’association pembrolizumab-chimiothérapie, chez les patients avec un CPS > 10.

L’arrivée des ADC a également révolutionné la prise en charge du cancer du sein TN sur ces dernières années avec un doublement de la survie par rapport à la chimiothérapie. Le sacituzumab-govitecan (SG) est ainsi devenu le standard thérapeutique en 2^ème ligne des cancers du sein métastatiques TN. De nombreuses questions restent en cours sur l’optimisation des nos thérapeutiques actuelles. L’association immunothérapie – ADC semble une combinaison intéressante avec une activation immunitaire renforcé et une toxicité moindre.

Chimiothérapie ou ADC en association à l’immunothérapie ?

L’essai umbrella, de phase IB/II, MORPHEUS-panBC, évalue plusieurs types combinaisons thérapeutiques dans le cancer du sein TN métastatique. Ont été présentés, par le Pr Peter Schmid, à l’ESMO breast, les résultats de l’analyse intermédiaire de l’une de ces combinaisons avec association sacituzumab govitecan et atezolizumab.

Au total, 42 patientes présentant un cancer du sein localement avancé inopérable ou métastatique, PDL1 +, en 1^ère ligne thérapeutique ont été inclus. 31 patients ont été randomisés dans le bras atezolizumab + SG et 11 dans le bras atezolizumab – nab-paclitaxel. Les patients du bras atezolizumab - SG étaient sensiblement plus jeunes (moins de 65 ans) et plus souvent pré-traités (chirurgie/radiothérapie/chimiothérapie) que les patients du bras contrôle. Les sites métastatiques étaient bien équilibrés dans les 2 groupes en particulier les atteintes hépatiques (19 %) et cérébrales (9 %).

Une association aux résultats prometteurs :

Le taux de réponse objective était de 76,7 % dans le bras atézolizumab - SG versus 66,7 % dans le bras contrôle avec 16,7 %, soit 5 patientes, en réponse complète et 60 % en réponse partielle. Le taux de bénéfice clinique, défini par le taux de réponse complète + partielle + stabilité à 24 semaines, était de 83,3 % versus 66,7 % respectivement. Les données en survie, bien qu’immatures, montrent une tendance à un bénéfice de l’association atézolizumab – SG, avec une médiane de survie sans progression de 12,2 mois versus 5,9 mois (HR 0,27, IC 95 % 0,1 – 0,7) et de durée de réponse de 14 mois versus 7 mois.

Le taux de réponse semble être meilleur en cas d’expression de TROP2 ou d’infiltrat lymphocytaire élevé.

Le profil de toxicité était guidé par les effets secondaires connus de la chimiothérapie et ADC, avec un taux de SAE de 23,3 % dans le bras atézolizumab – SG et de 44 % dans le bras contrôle.

Plusieurs essais de phase III en cours :

D’autres essais de phase III, associant ADC et immunothérapie, sont en cours (ACSENT 04 avec le pembrolizumab et TROPION Breast 05 avec le Dato-DXd + DURVALUMAB) et permettront de confirmer ce probable bénéfice. Un 2^nd enjeu va être d’évaluer cette association dans une population plus large, non restreinte aux patients PDL1+ ou RH+.