Cancer du sein RH+ avancé : quelle place optimale pour les inhibiteurs CDK4/6 ?

Chez des patientes qui ont un cancer du sein avancé RH+, l’association d’un inhibiteur de CDK4/6 (CDK4/6i) à l’hormonothérapie permet une nette amélioration de la survie sans progression et de la survie globale. Cette amélioration a été démontrée en 1^ère et en 2^ème ligne d’hormonothérapie, avec néanmoins un surcroit de toxicité et de coût.

L’ensemble des recommandations préconisent cette association dès la 1^ère ligne bien que la supériorité de la mise en place précoce de l’inhibiteur n’ait jusqu’à présent pas été démontré. L’essai académique, de phase 3, SONIA, présentait par le Pr Sonke à l’ASCO 2023 a pour objectif de définir la place optimale des inhibiteurs CDK4/6 en terme efficacité, de sécurité et de coût.

SONIA : quand débuter les inhibiteurs de cycline ?

Dans cette cohorte, 1 050 patientes, présentant un cancer du sein RH+/HER2-, indemnes de traitement pour la phase avancée, ont été randomisées dans un bras hormonothérapie par anti-aromatase + CDK4/6i en 1^ère ligne suivi, à la progression, d’un traitement par fulvestrant (524 patientes) ou dans un bras anti-aromatase en 1^ère ligne suivi de fulvestrant + CDK4/6i à la progression (526 patientes). Dans cette cohorte, 86 % des patientes étaient ménopausées et 56 % présentaient des métastases viscérales.

Le diagnostic était fait à un stade d’emblée avancé pour 35 % des patientes ou lors d’une rechute avec 18 % de rechute à moins de 24 mois de la fin de l’hormonothérapie adjuvante et 47 % à plus de 24 mois. De plus, 91 % des patientes ont reçu un traitement par palbociclib, 8 % par ribociclib et 1 % par abémaciclib.

1^ère ou 2^ème ligne ? Pas de différence en survie

Après un suivi médian de 37,7 mois, la durée médiane de prise du CDK4/6i est de 24,6 mois en 1^ère ligne et de 8,1 mois en 2^ème ligne. Les résultats de la PFS 1 (survie sans progression après la 1^ère ligne thérapeutique) sont concordant avec les données déjà connues, montrant un bénéfice de l’association IA + CDK4/6i par rapport à une hormonothérapie seule, avec une PFS passant de 16,1 mois à 24,7 mois (HR 0,59 ; IC95 % 0,51-0,69).

A l’inverse, les résultats de la PFS 2 (survie sans progression après les 2 lignes de traitement) ne montrent pas de différence selon que l’inhibiteur de cycline soit associé en 1^ère ou en 2^ème ligne, avec une PFS 2 de 31 mois en 1^ère ligne et 26,8 mois en 2^ème ligne (HR 0,87 ; IC95% 0,74-1,03). Pas de différence non plus en survie globale avec une survie de 45,9 mois versus 53,7 mois, respectivement (HR 0,98 IC95 % 0,8-1,2).

1^ère ou 2^ème ligne ? Différence sur la toxicité & le coût

Bien qu’il n’existe pas de différence en termes de qualité de vie, on retrouve un taux d’effets secondaires de grade ≥ 3 G3 plus important lorsque l’inhibiteur de cycline est introduit en 1^ère ligne (2 278 versus 1 620 soit une augmentation de 42 %). Coût du traitement également supérieur du fait d’un traitement plus long, d’environ 200 000 dollars par patient.

Une voie de réflexion...

Bien que le palbociclib soit finalement devenu l’inhibiteur le moins attractif du fait de l’absence de bénéfice en survie globale en 1^ère ligne et que les stratégies thérapeutiques de 2^ème ligne évoluent avec l’arrivée de nouveaux traitements (elacestrant – alpélisib), cet essai académique réinterroge le paradigme des inhibiteurs de cycline dès la 1^ère ligne, pour tous, en soulignant également le bénéfice en termes d’effets secondaires et financier.