30% de médecins en plus en 2050

C'est donc en plein coeur de l'été que l'Igas a publié un rapport issu d'une mission conduite entre février 2023 et janvier 2024. L'enjeu était de proposer une réflexion prospective sur les politiques sanitaires et sociales, reposant sur près de cent quatre-vingt-dix entretiens et tables rondes auprès de chercheurs, partenaires sociaux, administrations et professionnels de terrain. Les candidats à l'échéance électorale de 2027 prendront-ils le temps de lire pendant l'été ? Pour éviter toute poussée urticarienne, la mission a écarté les sujets déjà « clivants », au hasard la réforme des retraites, l'immigration, ainsi que les thématiques déjà documentées ailleurs, dépendance ou logement. 

Dans une première partie, le rapport  souligne les incertitudes économiques et démographiques qui pèsent sur les instruments des politiques de l'emploi, des salaires et des revenus. Le ralentissement de la productivité, la baisse de la natalité et les effets du réchauffement climatique compliquent les projections à moyen-long terme nécessaires à l'appréciation de la soutenabilité des politiques sociales. Sont ainsi interrogés l'éventail des rémunérations, les exonérations de cotisations sur les bas et moyens salaires, la capacité des dispositifs de formation à accompagner les mutations économiques, ou encore l'hypothèse d'une taxation accrue du patrimoine pour financer les besoins d'investissement social et environnemental.

La deuxième partie relève des doutes croissants, notamment chez les chercheurs, sur les conditions d'élaboration, de conduite et d'évaluation des politiques sanitaires et sociales : difficulté à construire des scénarios pluriannuels partagés, décalage entre orientations stratégiques et outils de régulation (Ondam, tarification), manque de transparence dans l'évaluation es réformes et association insuffisante des parties prenantes. Sur le terrain, les acteurs locaux, notamment les communes, expriment un découragement face à l'enchevêtrement des compétences. La mission appelle à un réexamen des politiques d'expérimentation et des indicateurs de performance, jugés désormais largement inadaptés au pilotage des dispositifs publics.

La troisième partie traite de quatre thématiques récurrentes. Le non-recours aux droits sociaux reflète des causes évolutives et des injonctions contradictoires entre accès aux droits, récupération des indus et lutte contre la fraude, avec des répercussions directes sur le travail social. L'architecture de la protection sociale, issue de choix incrémentaux, est questionnée pour sa complexité et son inadéquation face à l'émergence de nouveaux risques liés à la transition écologique ou à l'inflation des biens essentiels. La crise du travail est abordée sous l'angle du recours croissant au travail indépendant, de la sous-traitance en cascade, de la persistance de pénibilités anciennes combinées à des pénibilités organisationnelles liées à la digitalisation et au reporting. Les relations entre santé publique et santé au travail, notamment le régime des accidents du travail et maladies professionnelles, sont jugées trop circonscrites au regard des enjeux de réinsertion et de maladies chroniques.

Refondation de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie

S'y ajoutent des interrogations sur la fonction sociale de l'hôpital, l'intégration insuffisante des spécialistes libéraux dans la réponse aux besoins de santé des territoires, et la nécessaire refondation de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie. Cette partie se conclut sur les politiques familiales : incohérences du traitement de la conjugalité dans la fiscalité et l'action sociale, persistance de la pauvreté des familles monoparentales, et nécessité de réexaminer l'offre de services publics destinés à la petite enfance et à l'école maternelle pour réduire les inégalités de chances.

La quatrième partie identifie des sujets plus émergents. La formation de la valeur est examinée à travers les démarches de responsabilité sociétale des entreprises et les nouvelles obligations européennes de reporting de durabilité. La transition écologique soulève des questions encore peu traitées, telles l'évolution des dispositifs assurantiels ou les politiques d'investissement du secteur médico-social.

Refonder le système de fixation du prix des médicaments

Les conditions de production et de tarification des produits de santé font l'objet d'un développement spécifique : le rapport pointe un déficit de transparence dans les critères présidant à la relocalisation des médicaments essentiels et à la prise en charge des traitements onéreux, notamment en oncologie et dans les maladies génétiques, et appelle à réévaluer l'ensemble du système français de fixation des prix dans un contexte de stratégies industrielles internationalisées et de décisions prises en partie au niveau communautaire. Deux enjeux médicaux sont relevés : le risque d'un effet de « stop and go » dans la démographie médicale, la densité devant augmenter de plus de trente pour cent d'ici 2050, et l'évolution du comportement des patients, plus enclins à questionner les prescriptions à partir d'informations trouvées en ligne.

financiarisation du système de santé

La financiarisation de certains opérateurs sanitaires et médico-sociaux, laboratoires, biologie, radiologie, cliniques, Ehpad ou crèches, est présentée comme un enjeu transversal appelant une adaptation des modes de négociation des pouvoirs publics. Le rapport se clôt sur les usages des données de santé et de l'intelligence artificielle : il insiste moins sur les propositions visant à en libérer l'usage que sur les précautions à observer, représentativité statistique, éthique du numérique, risques de biais dans le recrutement ou le contrôle de la fraude, informations sur les outils diffusés aux médecins. Bref, le style techno du rapport ne doit pas masquer l'intérêt de certaines thématiques qui risquent de ne pas être évoquées lors de la prochaine campagne électorale.