Dépassement d'honoraires : les trois scénarios du Hcaam pour en freiner la dynamique

Avec une démographie médicale en berne et une explosion des dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins spécialistes, la question de l'accès aux soins devrait être au coeur de la présidentielle 2027. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) ouvre le débat et a publié le 9 juin un rapport proposant trois scénarios de réforme de la régulation des dépassements d'honoraires médicaux, en réponse à une dynamique jugée insoutenable. Au programme pas de grand soir à priori mais des évolutions du système actuel plus ou moins volontaristes. A l'origine le Hcaam livre un constat : entre 2019 et 2025, les dépassements ont progressé de 5,3 % par an en euros constants pour les spécialistes hors médecine générale, atteignant 4,7 milliards d'euros en 2025.

Le montant des dépassements pourrait dépasser 10 milliards en 2040

Sans intervention, ce montant pourrait dépasser 10 milliards en 2040. Parallèlement, le secteur 2 se banalise : 75 % des jeunes spécialistes s'y installent aujourd'hui, contre 58 % en 2010, et cette proportion pourrait atteindre 90 % à horizon 2040.

Le principal outil de régulation existant, l'Optam/Optam-CO, montre ses limites. Optionnel et fondé sur des engagements individualisés calculés à partir des pratiques antérieures de chaque professionnel, il entretient de fortes disparités tarifaires entre praticiens, entre spécialités et entre régions. Son caractère volontaire permet à tout médecin d'en sortir à tout moment, et les incitations financières qui le rendent attractif ont fini par neutraliser l'avantage relatif du secteur 1. Pour les patients, les dépassements représentent un reste à charge difficilement prévisible, insuffisamment couvert par les complémentaires santé — à hauteur de 40 % en moyenne — et source d'inégalités d'accès aux soins spécialisés. La progression des dépassements favorise en outre la concentration des spécialistes dans les territoires à revenus élevés et creuse les écarts d'attractivité entre la médecine générale et les autres spécialités.

Face à ce constat, le Hcaam a instruit trois scénarios mobilisant deux leviers principaux : réduire le nombre de praticiens pratiquant des dépassements, et encadrer plus strictement le niveau de ces dépassements.

Le premier scénario est celui d'une régulation maximale

Le premier scénario est celui d'une régulation maximale, pouvant tendre à terme vers la suppression totale des dépassements. Il consiste à fermer le secteur 2 aux nouvelles installations et à plafonner progressivement les dépassements des praticiens déjà en exercice, en parallèle de revalorisations tarifaires significatives. L'application immédiate à l'ensemble des spécialistes libéraux entraînerait une baisse moyenne des honoraires de 28 % pour 95 % des praticiens actuellement en secteur 2, même en tenant compte de la prise en charge de leurs cotisations sociales par l'assurance maladie obligatoire, estimée à 700 millions d'euros. En raison de l'ampleur des ajustements requis, ce scénario ne peut être envisagé que de manière graduelle et sur le long terme. Il offrirait toutefois la meilleure réduction des restes à charge pour les patients et aboutirait à un système nettement plus simple et lisible.

Le deuxième scénario privilégie la réduction du nombre de praticiens éligibles au secteur 2

Le deuxième scénario privilégie la réduction du nombre de praticiens éligibles au secteur 2, sans agir directement sur les niveaux de dépassements. Il propose de restreindre l'accès au secteur 2 aux seuls anciens chefs de clinique assistants et de le conditionner à un minimum d'années d'expérience (5 ou 10 ans). Ces mesures ne s'appliqueraient qu'aux nouvelles installations. La restriction aux anciens chefs de clinique réduirait à 45 % la proportion des nouvelles générations de médecins éligibles au secteur 2, contre 75 % actuellement. Les projections indiquent que les dépassements atteindraient 6,9 milliards d'euros à horizon 2040 avec ce scénario, soit une hausse contenue mais non inversée. Un plafonnement des dépassements à 150 % du tarif conventionnel par acte viendrait compléter ce dispositif, avec un impact immédiat sur les 13 % de praticiens libéraux en secteur 2 dépassant ce seuil. Ce scénario n'améliore toutefois pas fondamentalement la lisibilité du système pour les assurés, en maintenant la coexistence de plusieurs secteurs tarifaires distincts.

Le troisième scénario repose sur un encadrement renforcé des pratiques tarifaires

Le troisième scénario repose sur un encadrement renforcé des pratiques tarifaires, applicable à tous les praticiens mais mis en place progressivement. Il introduit un droit au tarif opposable pour les patients sous un seuil de revenus à définir, supérieur à celui de la C2S, qui se substituerait à la pratique discrétionnaire actuelle du tact et mesure. Pour les nouveaux installés, le droit à dépassement ne serait acquis qu'après une période initiale d'exercice obligatoire en secteur 1 (par exemple 10 ans), puis plafonné par un taux maximal applicable à chaque acte. Les praticiens déjà en exercice pourraient opter pour le nouveau régime ou geler leurs pratiques tarifaires actuelles. Des revalorisations conventionnelles différenciées selon les spécialités viendraient accompagner la réforme. Ce scénario produirait ses effets en deux temps : stabilisation à court terme, puis baisse progressive des dépassements à mesure que les nouvelles générations de praticiens soumises aux nouvelles règles représentent une part croissante de l'offre. Il offrirait à terme un système plus lisible, avec une offre à tarif opposable élargie et des dépassements encadrés et prévisibles, tout en ouvrant la voie à une suppression progressive sur le long terme.

En tout état de cause, les candidats futurs ou déjà déclarés disposent là d'une boite à idées. Mais peut-être opteront-ils pour ne pas s'en emparer ?