Thrombocytopénie induite par la chimiothérapie : le romiplostim confirme son efficacité

L'essai a recruté 165 patients atteints de cancers gastro-intestinaux (colorectal dans 75 % des cas, gastro-œsophagien dans 13 % et pancréatique dans 12 %), traités par chimiothérapie cytotoxique multi-agents à base d'oxaliplatine (FOLFOX, CAPOX, FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI), avec une thrombocytopénie persistante définie par un taux de plaquettes inférieur ou égal à 85 × 10⁹/L au premier jour de l'essai, malgré un délai de récupération suffisant après le nadir du cycle précédent. La randomisation a été effectuée selon un ratio 2:1, soit 109 patients dans le groupe romiplostim et 56 dans le groupe placebo, avec stratification sur le taux initial de plaquettes et le type tumoral. La majorité des patients présentaient une maladie de stade 4 (72 % dans le bras romiplostim, 61 % dans le bras placebo), et 84 % avaient reçu plus de deux cycles de chimiothérapie antérieurs, témoignant d'une population lourdement prétraitée et représentative de la pratique réelle.

Romiplostin : pas de réduction des doses de chimiothérapie chez 84% des patients 

Le critère d'évaluation principal était l'absence de toute modification de la dose de chimiothérapie liée à la TIC — réduction, report, omission ou arrêt — lors des deuxième et troisième cycles. Les résultats sont particulièrement frappants : 84 % des patients sous romiplostim ont atteint ce critère, contre seulement 36 % sous placebo, soit un odds ratio de 10,16 (IC 95 % : 4,44–23,72 ; p < 0,001) et un risque relatif de 2,77 (IC 95 % : 1,78–4,30 ; p < 0,001). Ces chiffres témoignent d'un bénéfice clinique considérable, cohérent à travers l'ensemble des sous-groupes prédéfinis.

Les critères secondaires d'efficacité confortent ces résultats. Le nadir plaquettaire médian au cours de la période de traitement était significativement plus élevé sous romiplostim que sous placebo (87 × 10⁹/L contre 58 × 10⁹/L, différence estimée de 26 × 10⁹/L ; p = 0,005). La récupération plaquettaire était également plus rapide, avec un délai médian d'obtention d'une réponse plaquettaire (taux ≥ 100 × 10⁹/L en l'absence de transfusion récente) de 1,1 semaine sous romiplostim contre 2,1 semaines sous placebo (rapport de risque 2,67 ; p < 0,001). Au total, 97 % des patients traités par romiplostim ont présenté une réponse plaquettaire, contre 77 % dans le groupe placebo. Dans une analyse post hoc, l'intensité relative de dose médiane sur les trois cycles était de 98 % sous romiplostim contre 77 % sous placebo, et 95 % des patients du groupe romiplostim ont reçu la totalité des trois cycles prévus, contre 73 % dans le groupe placebo.

Des effets indésirables peu fréquents

Sur le plan de la tolérance, le profil du romiplostim apparaît globalement acceptable dans ce contexte oncologique. Les événements indésirables de grade 3 ou supérieur ont été plus fréquents sous romiplostim (37 % contre 22 %), mais reflètent principalement les effets connus de la chimiothérapie. Les événements indésirables attribués au traitement à l'étude par l'investigateur étaient peu fréquents : 12 % sous romiplostim et 7 % sous placebo, les plus courants étant les nausées et les céphalées, aucun n'étant grave ni n'ayant conduit à l'arrêt du traitement ou à un décès. Des événements thromboemboliques ont été rapportés chez 2 % des patients sous romiplostim (une thrombose porte et un infarctus splénique) et chez aucun patient sous placebo. La fréquence de ces événements reste cohérente avec les données des méta-analyses portant sur les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine. Aucun cas de thrombocytose n'a été signalé. Un syndrome myélodysplasique a été diagnostiqué chez un patient sous romiplostim, considéré comme non lié au traitement, et aucune augmentation des cancers secondaires n'a été observée dans ce groupe par rapport au placebo.

La survie globale, avec 53 % de décès dans le bras romiplostim et 45 % dans le bras placebo au cours du suivi, reflète la prédominance des maladies de stade 4, le déséquilibre initial entre les groupes et la courte période d'intervention de trois cycles, qui ne permet pas de conclusions définitives sur le bénéfice oncologique à long terme. Les auteurs soulignent eux-mêmes ces limites, auxquelles s'ajoutent les déséquilibres de randomisation concernant le score ECOG, l'utilisation antérieure ou concomitante de bévacizumab et le stade tumoral, ainsi que l'hétérogénéité de la population incluse.

En conclusion, l'essai RECITE fournit pour la première fois des données de phase 3 en faveur du romiplostim dans la TIC persistante chez des patients atteints de cancers gastro-intestinaux sous chimiothérapie à base d'oxaliplatine. Le romiplostim permet de réduire significativement la fréquence des modifications de dose, d'accélérer la récupération plaquettaire et de maintenir une intensité de dose élevée, avec un profil de tolérance globalement satisfaisant. Ces résultats positionnent le romiplostim comme une option thérapeutique sérieuse dans la prise en charge de la TIC, en attendant des données complémentaires sur son impact oncologique à long terme et son efficacité dans d'autres types tumoraux, notamment le cancer du sein, de l'ovaire et du poumon non à petites cellules, qui font l'objet d'un essai de phase 3 en cours.