Obésité après amaigrissement : l’exercice plus antiathérogène qu’un aGLP1, à maintien du poids égal

Chez des adultes obèses sans diabète et après amaigrisement, l’exercice physique régulier pendant la phase de maintien de perte pondérale diminue l’inflammation, améliore la fonction endothéliale et réduit l’épaisseur intima-média carotidienne. À poids égal, le liraglutide 3,0 mg/j n’apporte pas ces bénéfices sur les marqueurs d’athérosclérose, soulignant un effet propre de l’activité physique comme thérapie endothéliale.

L’obésité entretient une inflammation de bas grade et une dysfonction endothéliale favorisant l’athérosclérose. Si les agonistes du GLP-1 et l’exercice réduisent le risque cardio-métabolique, leur impact différentiel sur la progression athéromateuse pendant le maintien pondéral restait incertain. Dans un essai randomisé factoriel 2×2, 195 adultes obèses (sans diabète) ayant perdu en moyenne 13,1 kg après 8 semaines d’hypocalorique ont été assignés pour 52 semaines à : exercice (150 min/semaine) ou non, et liraglutide 3,0 mg/j ou placebo.

Malgré un maintien pondéral comparable dans tous les bras actifs, l’exercice a abaissé de manière significative les cytokines pro-inflammatoires (IL-6 −21 %, IC 95 % −34 à −10 ; p=0,012 ; IFN-γ −27 %, −46 à −1 ; p=0,044), amélioré des biomarqueurs endothéliaux et surtout réduit l’épaisseur intima-média carotidienne (cIMT −0,024 mm, −0,044 à −0,005 ; p=0,015). À l’inverse, le liraglutide n’a pas modifié ces paramètres par rapport au non-liraglutide, suggérant un bénéfice cardio-vasculaire de l’exercice indépendant du poids. L’étude a été présentée au congrès européen de diabétologie (l’EASD).

Maintenir le poids ne suffit pas, il faut « entraîner » l’endothélium

L’exercice réduit les taux molécules d’adhérence endothéliales, reflet d’une meilleure hémostase vasculaire : VCAM-1 −6 % (−12 à −0,1 ; p=0,046), ICAM-1 −8 % (−16 à 0,3 ; p=0,058, tendance), et la concentration plasmatique de tPA (−1,08 ng/mL, −2,09 à −0,07 ; p=0,036). La baisse concomitante d’IL-6 et d’IFN-γ corrobore un effet anti-inflammatoire systémique cohérent avec la diminution de cIMT, biomarqueur intermédiaire de progression athéromateuse.

Fait marquant, ces effets sont observés chez les participants entraînés qu’ils reçoivent ou non le liraglutide, sans signal d’effet additif du aGLP1. Le maintien de la perte de poids est similaire avec l’exercice physique et avec le liraglutide, excluant une explication en rapport avec la masse grasse. Aucun problème de sécurité majeur lié au programme d’activité physique ou au traitement n’a été rapporté durant l’année de suivi, renforçant la faisabilité d’une prescription d’exercice d’intensité modérée à soutenue (≈150 min/semaine) dans cette population.

Prescrire l’exercice comme « thérapie vasculaire »

L’étude, conduite au Danemark, a inclus 215 adultes (18–65 ans, IMC 32–43 kg/m², 63 % de femmes) puis randomisé 195 sujets après une perte ≥5 % de poids induite par un régime hypocalorique (≈800 kcal/j, 8 semaines). Le plan factoriel permettait de dissocier effets de l’exercice et du liraglutide. Les critères exploratoires intégraient des biomarqueurs d’inflammation (IL-6, IFN-γ) et de dysfonction endothéliale (ICAM-1, VCAM-1, tPA), ainsi que l’échodoppler de la carotide (cIMT). Les trajectoires ont été analysées par modèles linéaires mixtes. Limites : l’effectif est modeste, la durée limitée à 12 mois, la réalisation de l’exercice physique est très encadrée (adhésion possiblement moindre en vie réelle), et l’absence de données « dures » cardiovasculaires. Néanmoins, la cohérence des effets sur plusieurs axes biologiques et structurels renforce la plausibilité physiopathologique.

Selon les auteurs, chez l’adulte obèse non diabétique en phase de maintien pondéral, ces résultats appellent à faire de l’exercice une prescription prioritaire et structurée, au-delà du seul contrôle du poids : 150 minutes/semaine d’activité aérobie d’intensité modérée à vigoureuse, complétées par du renforcement, avec suivi de l’adhérence. Les aGLP1  gardent toute leur place pour l’amaigrissement et le contrôle métabolique, mais ne sauraient remplacer l’effet vasculoprotecteur spécifique de l’entraînement physique mis en évidence ici. Côté recherche, des essais plus longs, incluant des événements cliniques (MACE), devront préciser la durabilité des bénéfices, l’éventuelle synergie exercice–incrétine et l’efficience en vie réelle. D’ici là, le message est clair : pour freiner l’athérosclérose chez les patients obèses, conserver le poids perdu ne suffit pas ; il faut bouger.