BPCO : l’arrêt du tabac est impliqué dans l’efficacité du traitement

 Le sevrage tabagique dans la BPCO permettrait aussi d'améliorer la réponse aux traitements, notamment lorsque l’on veut traiter par corticothérapie inhalée. Les corticoïdes auraient moins d’efficacité sur la prévention des exacerbations chez les fumeurs actifs. D’après un entretien avec Gaétan DESLEE.

Une étude dont les résultats sont parus en juin 2025, dans Thorax, ainsi que son éditorial, ont cherché à évaluer l’influence du statut tabagique (fumeurs versus ex-fumeurs) sur l’efficacité de deux traitements  ICS/LABA et LABA /LAMA. Il s’agit d’une analyse post-hoc de l’essai FLAME (combinant 52 semaines de traitement chez des patients BPCO). Les auteurs ont partis du postulat que les corticostéroïdes inhalés sont utiles chez certains patients atteints de BPCO, notamment ceux présentant un nombre élevé d’éosinophiles sanguins. Toutefois, les corticoïdes inhalés comportent des risques  et sont moins efficaces chez les fumeurs actifs. Trois valeurs d’éosinophilie ont été étudiées : avant traitement, pendant le traitement par corticoïdes inhalés et la variation entre les deux. La réponse aux corticoïdes inhalés était mieux prédite par l’éosinophilie avant traitement et sa variation, tandis que l’éosinophilie sous corticoïdes inhalés était un indicateur peu fiable.

Quid de l’efficacité des corticoïdes inhalés chez les fumeurs actifs ?

Le professeur Gaétan DESLEE, responsable du service de pneumologie du Centre Hospitalier Universitaire de Reims, explique que ce travail est intéressant car il discute de l’efficacité du traitement inhalé par corticoïdes chez les patients atteints de BPCO et fumeurs actifs, en comparant la réponse à ces traitements entre les fumeurs actifs et les patients sevrés, et en évaluant l’éosinophilie avec ou sans corticothérapie inhalée. Il rappelle que plusieurs études sur ce sujet ont déjà été réalisées mais les résultats sont discordants, même si l’impression est que la corticothérapie inhalée est moins efficace chez les fumeurs actifs, en prévention des exacerbations. Gaétan DESLEE précise également que l’éditorial reprend des données intéressantes comme la diminution de l’efficacité de l’azithromycine ou encore des TKI chez les fumeurs actifs. A l’inverse, ce n’est pas le cas pour certains médicaments comme le dupilumab ou le mepolizumab. Il regrette qu’aucune évaluation du tabagisme n’ait été faite au cours de ce travail mais insiste sur le fait que l’arrêt du tabagisme est important dans le cadre de la mise en place du traitement, notamment lorsque l’on souhaite instaurer des corticoïdes inhalés. Il serait également intéressant de connaitre l’effet du tabagisme actif sur l’efficacité des triples thérapies inhalées.

Un beau sujet mais des limites…

Gaétan DESLEE souligne que ce travail, bien qu’intéressant présente des limites. La première est qu’il s’agit d’une étude post-hoc de l’étude FLAME datant de 2016, qui comparait LABA/LAMA à ICS/LAMA. Les auteurs n’ont inclus que les patients sous corticoïdes inhalés au moment de l’entrée dans l’étude, ce qui diminue fortement le nombre de sujets inclus, avec un effectif de 200 fumeurs versus 400 ex-fumeurs. Les sous-groupes de sous-groupes ont abouti à un faible nombre de patients inclus, ce qui limite la qualité du design de l’étude. De plus, les auteurs n’ont pas cherché à savoir si les patients continuaient à fumer ou non au cours de l’étude, ni par un interrogatoire ni par un dosage de nicotine. Ils ont mesuré le taux d’éosinophilie sanguine entre la baseline et après 4 semaines de wash-out mais n’ont pas vraiment donné d’explication à cette modification de l’éosinophilie.

En conclusion, le LABA/LAMA fait mieux que le LAMA/CSI en terme de prévention des exacerbations chez les patients atteints de BPCO, fumeurs actifs, y compris chez ceux qui ont un taux d’éosinophilie sanguine supérieur à 200, mais il faut rester prudent et essayer d’évaluer l’impact du tabagisme actif sur l’efficacité de la triple thérapie inhalée.