Colique néphrétique : un calcul rénal qui rend la douleur insupportable
La colique néphrétique est une douleur aiguë d’une fosse lombaire qui est due à la présence d'un obstacle dans l'une des voies excrétrices des reins : les « uretères ». Cet obstacle est le plus souvent un calcul, ou « lithiase rénale », qui provoque l’accumulation d’urine et la distension de l’uretère ainsi que du rein en amont.
Des mots pour les maux
Un calcul rénal s’appelle aussi une « lithiase rénale ».
Le calcul siège dans les voies excrétrices (les « uretères » et le « calice ») des reins : elles servent à éliminer l’urine qui est normalement produite par les reins.
Qu'est-ce qu’une colique néphrétique ?
Une colique néphrétique est une douleur intense siégeant le plus souvent dans la région lombaire, d’un côté du dos, mais parfois au niveau du ventre ou de l’aine.
La douleur de colique néphrétique est liée à la distension des voies urinaires hautes et du rein. Cette augmentation de pression résulte de la présence d’un obstacle à l’évacuation des urines, ce qui distend les voies urinaires hautes dans le rein.
L’obstacle est le plus souvent un calcul rénal, appelé aussi « lithiase rénale », mais il peut s’agir d’une compression externe des voies excrétrices des reins, les « uretères ». Le calcul quand il existe est le plus souvent situé au niveau de la partie haute d'un uretère ou dans le rein, au niveau d’un « calice ».
Certaines substances normalement éliminées dans les urines (oxalate de calcium, phosphate de calcium, cystine, acide urique...), lorsqu'elles sont en concentration excessive et de façon prolongée, forment des cristaux dans les voies urinaires hautes (« uretères » ou « calices » des reins) ou dans la vessie. Ces cristaux peuvent ensuite s’agréger et former des petits « cailloux », les calculs urinaires ou calculs rénaux, qui peuvent boucher les uretères par lesquels l'urine est normalement évacuée.
Spontanément, ou sous l’effet du traitement, le calcul lorsqu’il est de petite taille, descend le long de l’uretère, traverse la vessie, puis son canal d’évacuation « l'urètre », pour être évacué dans les urines : 68 % des cas, pour les calculs de moins de cinq millimètres et seulement 47 % pour des calculs de cinq à dix millimètres.
Quels sont les signes de la colique néphrétique ?
Lorsqu'ils sont de petite taille, les calculs peuvent être éliminés par les voies naturelles et peuvent parfois entraîner la présence de sang dans les urines. La « colique néphrétique », la manifestation la plus connue de la lithiase urinaire, survient lorsque le calcul se bloque dans les voies excrétrices des reins, les uretères.
• La douleur brutale et intense est liée à la distension des voies urinaires en amont du calcul ou de l’obstacle. Elle apparaît sans réel facteur déclenchant, plutôt le matin et la nuit.
• La douleur est de durée brève, mais répétée, alternant périodes d'accalmie incomplète (douleur sourde entre deux crises) et douleurs insupportables.
• La douleur siège d'un seul côté car l'obstacle est présent dans un seul des uretères, soit à droite, soit à gauche.
• Typiquement, la douleur apparaît dans le dos, au niveau d’une fosse lombaire, elle descend et tourne vers l’avant en direction du ventre (« abdomen ») ou de l'aine, voire des organes génitaux.
• Aucune position ne permet de soulager la douleur (pas de « position antalgique »), ce qui s’accompagne d’une agitation incessante de la personne qui en souffre (« colique frénétique »).
• La douleur peut s’accompagner de signes digestifs (nausées, vomissements, ballonnements causés par l'accumulation de gaz intestinaux) ce qui peut faire errer le diagnostic, et de signes urinaires (fréquente envie d'uriner, besoins urgent d'uriner, présence de sang dans les urines parfois) ce qui redresse le diagnostic.
• Il n'y a pas de fièvre si la colique néphrétique n’est pas compliquée par une infection.
La crise de colique néphrétique dure d'une dizaine de minutes à quelques heures et elle reprend chaque fois que le calcul est coincé au cours de son trajet descendant dans l’uretère. La localisation de la douleur ne correspond que rarement à la topographie du calcul.
Les signes de colique néphrétique peuvent donc parfois être trompeurs et faire penser par exemple à une maladie du ventre ou des organes génitaux.
Quelles sont les causes de la colique néphrétique ?
Dans près de 80 % des cas, l'obstacle sur les voies urinaires est un calcul rénal. Un calcul est une sorte de petit caillou plus ou moins régulier, formé par la concrétion de sels minéraux présents en excès dans les urines. Dans 70 à 80 % des cas actuellement, il s'agit d’oxalate de calcium et on parle alors de « lithiase calcique ».
Les modifications des habitudes alimentaires, des conditions sanitaires et des facteurs d’environnement, ainsi que la plus grande fréquence des maladies qui prédisposent au risque de lithiase (obésité, diabète, syndrome métabolique…), on modifié la fréquence des différents types de lithiase : la lithiase qui était essentiellement de composition phosphatique ou urique et de siège vésical avant le XXe siècle, est désormais de siège rénal haut et de type oxalate de calcium dans 70 à 80 % des cas (phosphate de calcium dans 14 % des cas et acide urique dans 11 % des cas).
Il existe, par ailleurs, souvent une prédisposition familiale à la survenue des lithiases urinaires. Les personnes qui ont des taux sanguins d'acide urique élevés (celles qui sont prédisposées aux crises de goutte) ont un risque plus important de lithiase urique. Chez les personnes qui ont une fuite urinaire de calcium (« hypercalciurie familiale idiopathique »), les lithiases d’oxalate de calcium sont plus fréquentes.
Une hydratation insuffisante et un régime alimentaire riche en protéines et en sel favorise la formation de calculs urinaires d’oxalates de calcium chez les personnes prédisposées (il ne sert à rien de se restreindre en calcium alimentaire et en laitages).
Les personnes qui souffrent d’obésité, de diabète et de syndrome métabolique avec hypertension artérielle ont également un risque de lithiase plus élevé.
Un dérèglement des glandes parathyroïdes (« hyperparathyroïdie ») qui contrôlent le taux de calcium dans le sang avec une hypercalcémie chronique modérée, peuvent également être en cause. Rarement, il est possible de trouver une intoxication à la vitamine D.
Dans les autres cas, l’origine de la colique néphrétique peut être liée à une compression de l’uretère d’origine extrinsèque, généralement dans le petit bassin. Une tumeur des voies urinaires (« urothéliale ») ou une anomalie anatomique des voies urinaires peuvent également provoquer des coliques néphrétiques sans calcul rénal.
Dans certains cas, aucune cause n’est retrouvée, ce qui correspond souvent à l’élimination spontanée d’un calcul de petite taille.
Quelles sont les complications de la colique néphrétique ?
La principale complication de la colique néphrétique est la surinfection des urines et du rein (« pyélonéphrite »), du fait de la stagnation des urines et de la distension des voies urinaires en amont du calcul, ce qui expose à une infection généralisée (« septicémie »).
La distension persistante peut provoquer un arrêt de l’écoulement des urines (« anurie ») s’il n’y a qu’un seul rein fonctionnel avec une insuffisance rénale aiguë.
La répétition des coliques néphrétiques peut conduire à un risque de détérioration de la fonction du rein en amont et, en particulier en cas d’insuffisance rénale chronique préexistante.
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, qui sont souvent utilisés pour faciliter l’évacuation d’un petit calcul, peuvent aggraver une insuffisance rénale chronique préexistante.
La colique néphrétique peut être grave chez une femme enceinte.
Quand faut-il évoquer une colique néphrétique ?
Une douleur d’un seul côté du dos, apparue spontanément et sans facteur déclenchant, évoluant par crises avec l’absence complète de position qui calme la douleur doit faire évoquer une colique néphrétique.
Mais dans certains cas, des douleurs évoluant sous forme de colique dans le ventre ou dans les organes génitaux externes peuvent aussi faire évoquer une colique néphrétique, à plus forte raison en cas d’antécédents de colique néphrétique.
Comment diagnostiquer une colique néphrétique ?
Le tableau typique de la colique néphrétique correspond à une personne agitée, avec douleur intense, et à la recherche d’une position calmant la douleur sans pouvoir la trouver. Les douleurs sont habituellement sous à type de coliques, lombaires, d’un seul côté et irradiant vers le ventre, le pli inguinal ou les organes génitaux externes. Des signes d’irritation de la vessie (envie d’uriner sans urines) peuvent être présents en cas de lithiase urinaire distale. Des nausées et des vomissements complètent souvent le tableau.
L’examen clinique est relativement pauvre par rapport aux douleurs : la douleur est retrouvée à la palpation profonde d’une fosse lombaire, le ventre est souple et dépressible sans contracture ni signe d’irritation du péritoine. Ce signe est intéressant mais pas forcément discriminant par rapport à des douleurs qui siègent dans le ventre.
L’analyse des antécédents personnels ou familiaux peut être en faveur d’une lithiase si on retrouve des antécédents de lithiase urinaire et d’infections urinaires, de chirurgie abdominale (résections intestinales, by-pass) ou rétropéritonéale (en particulier sur le système urinaire), de maladie de la parathyroïde (hyperparathyroïdisme), de maladie inflammatoire de l’intestin (Crohn), de malformations urologiques (maladie de la jonction, reflux), de goutte ou de certaines médicaments (diurétiques, uricoéliminateurs).
Comme devant toute douleur faisant évoquer une urgence, un bilan sera demandé comprenant au minimum une numération-formule sanguine, une mesure de la créatininémie, de la CRP, un dosage des électrolytes (Na, K au minimum) ainsi qu’une bandelette urinaire. Une culture d’urine sera réalisée en cas de fièvre ou de présence de leucocytes dans les urines (« leucocyturie »). Chez la femme en âge de procréer, il faut y ajouter un test de grossesse.
Des examens tels que l'échographie ou le scanner du rein ou des voies urinaires mettent en évidence le calcul ainsi que son retentissement sur le rein. Actuellement, le scanner abdomino-pelvien non injecté est réalisé en première intention. Ses très bonnes performances diagnostiques en font l’examen de choix en cas de réalisation rapide, ce qui permet une description précise de taille et de la topographie du calcul, ainsi que son retentissement sur le haut appareil urinaire. L’injection de produit de contraste est réservée aux rares cas où le diagnostic n’est pas certain, limitant ainsi les problèmes d’allergie et de toxicité pour le rein. Le scanner permet de plus de poser le diagnostic de l’obstacle quand la cause n’est pas un calcul et il permet d’éliminer un certain nombre de diagnostics différentiels. L’association radiographie de l’abdomen sans préparation et échographie peut être une alternative.
Un bilan métabolique comprenant le dosage sérique du calcium, des protéines (ou du calcium ionisé) et des urates pourra être effectué une fois le diagnostic de calcul établi afin de préciser son type, mais c’est le recueil du calcul en urinant dans un bocal et en se servant d’une gaze comme filtre qui permettra son analyse et le diagnostic précis.
Quand faut-il consulter un médecin ?
Il est conseillé de voir un médecin en cas de crise de colique néphrétique, même si celle-ci est spontanément résolutive.
Le médecin devra être vu en urgence si la crise de colique néphrétique est très douloureuse, s’il existe une fièvre, en cas d’insuffisance rénale chronique et chez la femme enceinte.
Que peut-on faire en cas de colique néphrétique ?
Dans 68 % des cas, les calculs de moins de cinq millimètres sont expulsés spontanément dans les urines, mais cette proportion tombe à 47 % pour des calculs de cinq à dix millimètres.
En cas de suspicion de début de colique néphrétique, il ne faut pas boire de grandes quantités de liquides pour essayer de chasser le calcul : l'accumulation d'urine, alors que l’uretère est bouché, ne ferait qu'aggraver la douleur.
Il est éventuellement possible de prendre un médicament contre la douleur et un médicament antispasmodique en attendant de voir le médecin.
La prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien nécessite d’être sûr du diagnostic (antécédents de coliques néphrétiques) et en l’absence de contre-indications (insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, ulcère gastroduodénal, traitement anticoagulant).
Quels sont les principes du traitement de la colique néphrétique ?
Les médicaments anti-inflammatoires ou antalgiques permettent le plus souvent de soulager la crise et un calcul de petite taille est évacué le plus souvent spontanément dans les urines (moins de 5 mm). Mais lorsque le calcul est trop gros, sa fragmentation ou son évacuation chirurgicale est indispensable.
Le premier traitement prescrit par le médecin vise à soulager la douleur et les coliques, avec des médicaments antidouleurs (« antalgiques ») adaptés à l’intensité de la crise, éventuellement associés à des antispasmodiques.
Si cela ne marche pas, le médecin essaiera de favoriser l’élimination du calcul urinaire par les voies naturelles, soit par effet chimique en modifiant la composition des urines (permettant aux calculs de se dissoudre), soit par effet physique (« lithotritie extracorporelle ») pour les disloquer. La lithotritie repose sur l’usage d’ultrasons pour générer des ondes de choc qui vont désintégrer les calculs. Cette procédure est indolore et ne nécessite habituellement pas d’hospitalisation.
Dans les cas difficiles ou ceux où la lithotritie est contre-indiquée, la chirurgie peut être nécessaire pour détruire ou extraire les calculs.
Quel est le traitement de la colique néphrétique ?
La plupart des personnes souffrant d’une colique néphrétique peuvent être traitées à domicile avec un traitement antidouleur adapté jusqu’à l’expulsion du calcul (sept à dix jours). Une consultation de contrôle chez l’urologue dans les dix-quinze jours est à prévoir.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (naproxène, diclofénac, indométacine, ibuprofène), et les antalgiques opiacés (tramadol, hydromorphone hydrochloride, morphine) sont les traitements de choix pour soulager rapidement la douleur des coliques néphrétiques.
Plusieurs études ont suggéré que les AINS étaient au moins aussi efficaces que les opiacés, avec l’avantage de diminuer le tonus de la musculature lisse de la paroi de l’uretère, traitant ainsi le mécanisme provoquant la douleur (« spasme urétéral »). De plus, les AINS présentent moins d’effets secondaires, notamment moins de nausées et de vomissements, que les opiacés.
L’utilisation des AINS doit cependant être pesée chez les personnes souffrant de maladie rénale pré-existante ou dont la fonction rénale est altérée : les AINS pouvant interférer avec le fonctionnement du rein en cas d’obstruction aiguë, et entraîner une altération de la fonction rénale. En cas de persistance des douleurs sous AINS, des opiacés peuvent être utilisés.
• D’autres médicaments (agents spasmolytiques, anticalciques ou alpha-bloquants) ont été utilisés seuls ou en combinaison dans le but d’augmenter le taux de passage spontané de lithiases urinaires distales. Les alpha-bloquants agissent en inhibant les contractions du muscle lisse de l’uretère et en diminuant le péristaltisme. Bien que ce traitement soit suggéré par les recommandations des sociétés européenne et américaine d’urologie, son efficacité est encore discutée, et une récente étude met en doute son utilité dans le traitement des lithiases urétérales distales de moins de 7 mm.
• Les personnes devront filtrer leurs urines (uriner dans un bocal en se servant d’une gaze comme filtre) pour permettre la récupération et l’identification du calcul. L’analyse du calcul permettra de mettre en place un traitement préventif pour limiter les risques de récidive (qui sont élevés).
• En cas de fièvre, de frissons ou de douleurs non contrôlables, une nouvelle évaluation est impérative+++. Une prise en charge urologique urgente est nécessaire chez les patients présentant une surinfection de la colique néphrétique, un arrêt des urines (« anurie ») sur une obstruction bilatérale ou sur une obstruction d’un rein unique fonctionnel, et si le traitement antalgique ne parvient pas à calmer les douleurs.
Un drainage des voies urinaires supérieures sera alors pratiqué, soit par endoscopie (sonde urétérale), soit par voie percutanée (« néphrostomie »).
• Un traitement secondaire sera également discuté en cas de lithiase urinaire d’au moins 7 mm ou en cas d’échec du traitement conservateur.
Comment prévenir une colique néphrétique ?
La lithiase urinaire est une maladie récidivante : chez la moitié des personnes qui ont connu une crise de colique néphrétique, une deuxième crise est observée dans les années suivantes (15 % de récidives à un an et 50 % à dix ans).
Cette tendance aux rechutes justifie la mise en place de mesures destinées à les prévenir, d’où l’intérêt de la récupération du calcul lors de la première crise afin de l’analyser et de proposer une prise en charge adaptée.
Que faire en cas de récidives trop fréquentes ?
Chez les personnes sujettes aux coliques néphrétiques, certaines mesures simples permettent de diminuer le risque de connaître une nouvelle crise.
Dans tous les cas : Il faut boire plus d’un litre et demi d'eau par jour. Lorsqu’il fait chaud, ou lors d’activité sportive, il est nécessaire de boire davantage. Idéalement, les urines devraient rester pâles en toute circonstance. Les eaux minérales riches en bicarbonates sont à privilégier.
Il n’y a pas lieu de diminuer les apports en calcium dans l’alimentation (fromages, yaourts ou autres laitages).
Il n’y a pas non plus un régime alimentaire universel, mais celui-ci dépend du type de calcul (oxalate, calcium, acide urique,…).
En fonction du type de calculs, le traitement préventif sera adapté :
• L’hypercalciurie idiopathique est la cause la plus fréquente de lithiases calciques, liée à une augmentation de l’absorption intestinale de calcium. Elle est liée à une anomalie génétique présente chez 50 à 75 % des personnes avec lithiases calciques (5 % chez la personne normale). Ces personnes absorbent et excrètent dans l’urine une plus grande part de calcium alimentaire que les sujets normaux. L’hypercalciurie est aggravée par une diète riche en sodium et en protéines animales. Ainsi le traitement de l’hypercalciurie idiopathique consiste en une augmentation des apports liquides, une restriction des apports sodés et de protéines surtout animales, associés à la prescription comme traitement de choix d’une combinaison de diurétiques (hydrochlorothiazide et amiloride).
• L’hyperparathyroïdisme primaire est à l’origine d’environ 5 % des lithiases calciques. Dès lors, si on note une hypercalcémie, ou une calcémie normale haute, avec une parathormone (PTH) haute, éventuellement associée à une hypercalciurie, le diagnostic est évident et le traitement sera chirurgical (résection de l’adénome parathyroïdien)
• L’hypocitraturie est favorisée par l’acidose métabolique induite par des maladies intestinales inflammatoires, une malabsorption intestinale, l’acidose tubulaire rénale, ou encore une diète riche en protéines, même si, dans la majorité des cas, l’origine de l’hypocitraturie ne peut pas toujours être déterminée. Le traitement repose sur l’apport de bicarbonates qui augmente la citraturie ou l’apport de citrate de potassium-magnésium.
• L’acidose tubulaire rénale distale (type I) doit être évoqué en cas de lithiases phosphocalciques avec acidose hyperchlorémique, trou anionique normal, hypokaliémie et pH urinaire supérieur à 5,3. Le rein perdant son pouvoir d’acidifier l’urine, le pH urinaire élevé favorise la précipitation du phosphate avec le calcium. Le traitement consiste en l’apport de bicarbonate de potassium ou de citrate de potassium et, si l’hypercalciurie persiste, de l’adjonction d’un diurétique thiazidique.
• L’hyperoxalurie peut résulter d’un excès d’apport d’oxalates alimentaires (rhubarbe, chocolat, épinard...), d’un manque d’apport alimentaire en calcium, d’un excès de vitamine C ou encore d’une malabsorption entérique des graisses (Crohn, résection iléale, by-pass gastrique). Le traitement consiste en une réduction des sources alimentaires d’oxalate, la suppression d’éventuels suppléments de vitamine C, et, en cas d’hyperoxalurie entérique, d’apports de carbonate de calcium.
• Les lithiases d’acide urique sont favorisées par l’augmentation de l’acide urique dans les urines (« hyperuricosurie ») et un pH urinaire bas. L’ingestion excessive de viande et de poisson, riches en acides aminés sulfurés, apporte une charge d’acide qui abaisse le pH urinaire et favorise la formation de cristaux d’acide urique. Des pathologies myéloprolifératives et des médicaments uricosuriques peuvent aussi agir comme facteurs favorisants. Une augmentation récente des lithiases d’acide urique semble liée la plus grande fréquence de l’obésité, du diabète et du syndrome métabolique. Le traitement consiste en la réduction de l’apport des purines, l’alcalinisation des urines (de manière à obtenir un pH entre 6,0 et 6,5, autocontrôle par bandelette) par le citrate de potassium ou le bicarbonate de potassium, surtout en cas de calcul mixte.
La colique néphrétique en France
On estime que les calculs rénaux toucheraient 5 à 10 % de la population générale en France et sa fréquence est en augmentation.
Elle touche 2 hommes pour une femme et le risque de récidive est de 50 %.
Les liens la colique néphrétique
Le site de la société française d’urologie
http://www.urofrance.org/publications-livres/publications-scientifiques/resultats-de-la-recherche/html/prise-en-charge-urologique-des-calculs-renaux-et-ureteraux-de-ladulte-mise-au-point-du-comit.html
Les liens Pourquoi Docteur
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