La HAS vient de valider le recours à la chirurgie pour la prise en charge du diabète de type 2 chez les patients en situation d'obésité modérée. Cette chirurgie métabolique doit être proposée en dernier recours après l'échec d'une prise en charge médicale optimale du diabète.

Le développement de la chirurgie bariatrique a permis de mettre en évidence des effets favorables, notamment des rémissions, sur le diabète de type 2 de certains patients pris en charge. C'est ainsi qu'était né le concept de chirurgie métabolique pour traiter le diabète de type 2.

Jusqu'alors accessible uniquement aux patients diabétiques de type 2 présentant une obésité sévère ou morbide (IMC supérieur à 35kg/m2), via les indications de chirurgie bariatrique, la HAS vient de rendre un avis favorable  pour proposer la technique en cas d'obésité modérée. L'autorité sanitaire précise que l'intervention « représente une option de dernier recours pour les patients dont le diabète n'est pas contrôlé » et ce à la condition d'une information complète et surtout l'impératif d'un suivi médical à vie.

2 à 3 fois plus de chances de présenter une rémission du diabète après la chirurgie

Les études montrent des résultats très positifs de l'intervention chirurgicale sur l'évolution du diabète de type 2 chez ces patients en situation d'obésité modérée : les patients concernés ont au minimum 2 à 3 fois plus de chances de présenter une rémission de leur diabète comparativement à une prise en charge médicale classique.

En ce qui concerne les risques, l'autorité sanitaire indique que les données disponibles montrent des effets indésirables similaires à ceux de la chirurgie pratiquée chez les patients souffrant d'obésité plus sévère, en précisant toutefois que « ces données restent très limitées ». Les trois techniques, anneau gastrique, gastrectomie ou bypass, déjà utilisées en chirurgie bariatrique peuvent être pratiquées et leurs contre-indications sont les mêmes que pour la chirurgie bariatrique.

Une option thérapeutique de dernier recours

La technique ne doit être proposée qu'en dernier recours, lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints malgré une prise en charge médicale optimale pendant au moins douze mois. La décision de la chirurgie doit être prise en réunion pluridisciplinaire et la HAS insiste sur l'implication du médecin traitant dans le parcours du patient.

Comme pour la chirurgie bariatrique, le patient doit recevoir une information complète sur les avantages et risques, mais aussi sur la nécessité du suivi à long terme impliquant soutien psychologique, adaptation du comportement alimentaire et la supplémentation post-intervention en vitamines, minéraux et oligo-éléments non remboursée.
 

Des nouvelles recommandations à venir

D'autres options thérapeutiques pour ces patients sont en cours de développement notamment via de nouveaux médicaments antidiabétiques (inhibiteurs du SGLT-2, analogues du GLP-1...). De nouvelles recommandations de prise en charge du diabète de type 2 sont en cours de réalisation et indiqueront bientôt la place de ces différentes approches, pharmacologiques et chirurgicales.

Pour les patients en surpoids, impossible pour le moment de leur proposer la chirurgie métabolique précise la HAS dans son rapport d'évaluation, de données étant disponibles sur la balance bénéfice risque dans ce contexte.