Les syncopes touchent particulièrement les sujets âgés. Quelles sont les étiologies spécifiques dans cette population ? Et quelle place doit-on donner au holter injectable, « petite » révolution technologique dans le diagnostic des syncopes cardiaques ? Un cardiologue spécialiste de la question a répondu à ces interrogations lors de la Journée scientifique de Broca.

Avec une incidence qui se multiplie par quasiment 4 entre 60 et 80 ans, où elle touche 2% de la population, la syncope est une problématique gériatrique qu'il faut savoir prendre en charge. Les causes, particulièrement dans la population âgée, peuvent être multifactorielles et l'étiologie n'est pas toujours retrouvée. Mais avec l'essor de nouvelles technologies, les syncopes inexpliquées se font de plus en plus rares.

Le docteur Cyrus Moini, chef de service de cardiologie à Melun, que le professeur Hanon qualifie de « grand rythmologue » a profité de la Journée scientifique de Broca pour nous éclairer sur les étiologies gériatriques des syncopes et pour « désacraliser un acte qui permet de poser des diagnostics même chez les sujets très âgés », à savoir le holter injectable.

Un diagnostic étiologique plus complexe chez les personnes âgées

Chez les personnes âgées, l'approche étiologique d'une syncope est plus complexe que chez le sujet jeune, avec des causes multifactorielles et un interrogatoire souvent plus difficile. Le Dr Moini rappelle donc la nécessité d'une approche hospitalière pour en rechercher la cause : « une syncope c'est très compliqué de laisser repartir les patients des urgences, surtout des patients âgés ».

La syncope réflexe est l'étiologie la plus fréquente chez les personnes âgées, elle concerne 44% des cas. Pour mémoire, cette catégorie regroupe les syncopes vaso-vagales, situationnelles et le syndrome sinocarotidien. Viennent ensuite les syncopes liées à une hypotension orthostatique (HTO) qui concerne 30% des plus de 70 ans. Le cardiologue insiste, il s'agit de « l'une des étiologies à éliminer le plus rapidement [et] il faut répéter les mesures car il y a peu de reproductibilité notamment chez les personnes âgées ». Il faut aussi savoir évoquer l'HTO post prandiale fréquente et souvent ignorée, qui survient environ 2 heures après le repas, a fortiori s'il est riche en glucides. Et enfin, viennent les syncopes cardiaques qui représentent 15% des syncopes du sujet âgé. Elles sont causées par des arythmies mais aussi par des problèmes structurels dont l'un est à retenir particulièrement : le rétrécissement aortique calcifié, valvulopathie la plus répandue en France.

Quelle que soit la cause primaire de la syncope, le rythmologue rappelle aussi l'importance de prendre en compte leurs facteurs favorisants. Souvent présents chez une personne âgée, il évoque notamment l'anémie, la déshydratation ou encore la polymédication. 
 

Syncopes inexpliquées : pensez au holter injectable

Alors que 40% des syncopes des personnes âgées étaient inexpliquées dans les années 80, 20 ans plus tard, elles ne représentent plus que 10% des cas. Le développement continu de nouvelles technologies diagnostiques a permis cette évolution. Le cardiologue insiste particulièrement sur le holter injectable, petite révolution dans le milieu : « un acte peu invasif qui se fait en quelques secondes et permet de nous donner un certain nombre de diagnostics très intéressants ».

Implanté en sous-cutané en quelques minutes au bloc opératoire, il permet un enregistrement cardiaque sur une longue durée, jusque 3 ans. Les données d'enregistrement sont envoyées quotidiennement au centre de référence via un boîtier télétransmetteur (ou iPhone !) que le patient garde à côté de son lit. Depuis quelques années, il remplace progressivement les autres examens d'exploration des syncopes comme le holter des 24 heures ou le tilt test.

Bientôt une autre indication ?

Devant une syncope inexpliquée, les recommandations actuelles (ESC 2018 Guidelines for the Diagnostic and Management of Syncope) préconisent son implantation dans les situations suivantes : en seconde intention, après un monitoring négatif, en cas de suspicion clinique d'arythmie ou présence de facteurs de risque un peu rythmiques et en première intention chez les patients à faible risque d'arythmie et sujet à des épisodes récurrents de syncope. Une aide précieuse avec un rendement diagnostic de plus de 40% dont la moitié des cas s'avèrent être des arythmies. Et un diagnostic relativement rapide puisqu'en moins de 6 mois (134 jours en moyenne), la cause est retrouvée souligne le cardiologue. 

« Le holter injectable apporte donc un meilleur diagnostic de vos patients, un diagnostic plus rapide, un nombre d’événements détectés plus important et apporte plus de détails sur le mécanisme de la syncope pour ainsi mettre en place les traitements les plus adaptés » conclut le cardiologue, qui explique aussi que l'examen pourrait prochainement avoir une place dans le diagnostic des chutes inexpliquées.