Carcinose péritonéale d’origine colorectale : une IRM de diffusion pour réduire le taux de chirurgie ?

La chirurgie de cytoréduction complète est un bon traitement de la carcinose péritonéale d’origine colorectale à la condition de sélectionner les bons candidats ayant des lésions résécables. En l’absence d’examens radiologiques réellement fiables, ces malades nécessitent de nombreuses procédures laparoscopiques de staging voire des laparotomies initialement pratiquées à visée curative et interrompues en raison d’une maladie trop évoluée. En résumé, beaucoup de chirurgies parfois inutiles...

En cas de carcinose péritonéale (CP) d’origine colorectale (MPC) résécable (index péritonéal [IP] < 20), la chirurgie de cytoréduction complète (CCC) s’accompagne de résultats oncologiques satisfaisants (1). L’évaluation préopératoire de l’étendue de la CP repose sur le scanner abdominoplevien, examen de référence de l’évaluation préopératoire, qui a tendance à sous-estimer les lésions de CP (2). La laparoscopie exploratrice peut être proposée pour compléter l’évaluation en particulier pour les situations intermédiaires, les plus difficiles (index péritonéal compris entre 15 et 24) (3). C’est cependant une intervention qui comporte des risques propres et dont la réalisation nécessite de suspendre le traitement systémique. Elle ne devrait donc pas être systématique. L’IRM avec séquences de diffusion (IRM-D) permet-elle d’améliorer la précision de l’évaluation préopératoire de la CP et d’éviter des chirurgies inutiles ? C’était la question à laquelle tentait de répondre l’essai contrôlé multicentrique international DISCO comparant l’approche standard associant scanner et laparoscopie à la demande à une stratégie comportant en plus une IRM-D.

L'essai DISCO

A l’issue de l’évaluation radiologique (dans le groupe IRM-D et dans le groupe contrôle), selon l’index péritonéal, les malades avaient une chirurgie si l’IP était < 15, une laparoscopie exploratrice en cas 15 < IP < 24 et une prise en charge palliative en cas d’IP > 24.  Le critère de jugement principal de l’étude était le taux de chirurgies inutiles. Pour cette étude, les chirurgies entrant dans cette définition étaient les laparoscopies pratiquées pour des CP soit limitées (IP < 15) soit très évoluées (IP > 24) et les laparotomies blanches (IP > 20).

Résultats

De 2019 à 2024, parmi 277 malades randomisés et après exclusion de 33 patients, 124 ont été inclus dans le groupe IRM-D et 120 dans le groupe témoin. Une laparoscopie de stadification a été réalisée chez 30,6% des malades du groupe IRM-D versus 55,8% dans le groupe contrôle. Le taux d’interventions chirurgicales inutiles était significativement plus faible dans le groupe IRM-D par rapport au groupe témoin (27,4 % contre 43,3 %, p = 0,0093). Il existait par ailleurs un bonne concordance (kappa = 0,74) entre l’évaluation de l’IP en IRM et chirurgical. Les auteurs ont conclu qu’une IRM de diffusion permet d’améliorer l’évaluation de l’étendue de CP d’origine colorectale et de réduire le nombre de chirurgies inutiles.

 

Conclusions

Ces données issues de phase III montrent assez clairement l’intérêt de l’IRM-D pour améliorer l’évaluation de l’étendue de la CP en préopératoire. Un examen non invasif qui permet notamment de réduire de façon nette le recours à des laparoscopies de staging. La laparoscopie exploratrice est certes une intervention mineure mais qui nécessite malgré tout de stopper la chimiothérapie chez des malades ayant un cancer colorectal.

Dans cet essai les malades ont été inclus dans des centres en Hollande et en Chine, où l’utilisation de la laparoscopie reste systématique dès lors qu’une chirurgie de cytoréduction est planifiée. En analyse de sous-groupe, la différence concernant la réduction du risque de chirurgie inutile n’était statistiquement significative que dans la cohorte issue de centres hollandais. Il faut souligner que dans cette dernière cohorte, l’IRM-D permettait à la fois de réduire le taux de laparoscopie exploratrice mais aussi de laparotomies blanches (13,9% dans le groupe contrôle vs 6,9% dans le groupe IRM-D).

L’étude est assez robuste sur le plan méthodologique quoique les attitudes des centres soient assez différentes notamment vis-à-vis de l’indication de l’utilisation de la laparoscopie exploratrice. Il faut aussi noter que l’analyse du critère de jugement principal n’était pas effectuée en aveugle ce qui a pu influencer les résultats.

Il y a probablement peu d’inconvénients à prescrire une IRM-D dans ce contexte et elle pourrait donc faire dès à présent partie du bilan systématique préopératoire chez ces malades.