Le problème de la désescalade thérapeutique dans la SEP en rémission, en particulier chez les patients âgés, a été abordé dans une étude randomisée qui nécessite une analyse fine de la population étudiée.

S’il n’est plus nécessaire de rappeler les données justifiant de la mise en place rapide d’un traitement de fond permettant de contrôler l’activité inflammatoire de la SEP dès le début de la maladie, il est plus difficile de savoir si une stratégie de désescalade ou d’arrêt thérapeutique est envisageable, et surtout chez quels patients.

En effet, avec l’âge, l’activité inflammatoire diminue, les risques infectieux augmentent (avec le handicap, l’immunoscénescence mais aussi avec certains de nos traitements de fond) et les données d’efficacité des études de phase III n’ont pas inclus les patients au-delà de 55 ans.

Une étude randomisée sur 2 ans

L’étude DISCOMS proposait de randomiser et suivre pendant 2 ans les patients SEP (R ou P), plus de 55ans, sans poussée depuis 5 ans ou sans nouvelle lésion depuis >3ans sous traitement de fond. Le critère principal d’évaluation était le pourcentage de patients avec une nouvelle activité clinique ou radiologique, le but étant de valider la non infériorité de l’arrêt thérapeutique versus le maintien sous traitement chez les patients.

259 patients ont été inclus entre Mai 2017 et Février 2020 : 128 (49%) dans le groupe traité (GT) et 131(51%) dans le groupe arrêt (GA). L’âge moyen était de 62 (59-68) et 63(59-67) ans, la durée moyenne d’évolution de la maladie de 13.2(10.4) et 23.4(11) ans, la durée depuis la dernière poussée de 13.2(6.2) et 14.5(7) ans et un score EDSS moyen de 3.3(1.8) et 3.4(1.8) dans les GT et GA respectivement. Les patients avaient une SEP R dans 84% et 82%, primaire progressive dans 2% et 5% et secondairement progressive dans 14% et 13% (groupes GT et GA).

Des résultats en fonction des sous-groupes

Six patients (4.7%) du GC et 16 (12.2%) du GA ont eu une reprise d’activité (p=0.52). S’il était impossible de conclure à une non infériorité sur le critère principal, l’analyse post-hoc sur la reprise d’activité clinique (0.8% et 2.3% dans les GT et GA, p=0.0051) est significative. Malheureusement, celle sur la reprise d’activité radiologique (3.9% versus 10.7%, p=0.42) ne l’est pas.

Les résultats tant attendus de cette étude sur l’arrêt thérapeutique sont en demi-teinte puisque le critère d’évaluation principal n’est pas rempli. Néanmoins, on retiendra que près de 8% des patients étaient d’origine africaine ou hispanique (taux supérieur à ceux des études de phase III), qu’ils prenaient des traitements différents (efficacité modérée ou haute), étaient relativement peu handicapés et qu’il n’y avait pas de bras placebo.

Nous attendons donc avec impatience les résultats de Stop-I-SEP, étude rennaise, actuellement en cours.

Références:

1-Corboy JR, Fox RJ, Kister I, Cutter GR, Morgan CJ, Seale R, Engebretson E, Gustafson T, Miller AE; DISCOMS investigators. Risk of new disease activity in patients with multiple sclerosis who continue or discontinue disease-modifying therapies (DISCOMS): a multicentre, randomised, single-blind, phase 4, non-inferiority trial. Lancet Neurol. 2023 Jul;22(7):568-577. doi: 10.1016/S1474-4422(23)00154-0. PMID: 37353277.