Hypothyroïdie frustre : faut-il supplémenter les patients de plus de 65 ans?

Dans un essai randomisé en aveugle contre placebo, incluant plus de 700 patients de plus de 65 ans, aucun bénéfice de la supplémentation par lévothyroxine n'a été démontré dans cette population sur les symptômes d'hypothyroïdie (p=0,99) ou la fatigue (p=0,77).
Ces résultats sont extraits d'une étude publiée récemment dans The new england journal of medicine.

Un essai en double aveugle contre placebo

L'étude, sur une durée de un an, a cherché à déterminer si une supplémentation par lévothyroxine débuté à 25 ou 50 µg apportait des bénéfices cliniques à des patients âgés en hypothyroïdie frustre. L’hypothyroïdie fruste ou infra clinique est définie avec un niveaux de TSH entre 4.60 et 19.99 mIU/L et une T4 dans les normes. La supplémentation était adaptée afin d'atteindre un objectif de TSH entre 0.40 et 4.59 mIU/l

Pas d'impact sur la qualité de vie et les parametres cliniques

Les scores de qualité de vie des patients, évaluée notamment par l'EQ-5D et l'EQ VAS, n'ont pas été améliorés par la supplémentation versus placebo dans cet essai.
Les paramètres cliniques tels que la tension artérielle, l'indice de masse corporelle et la circonférence abdominale n'etaient pas non plus modifiés entre les deux groupes.
Enfin il n'as pas été observé de différence de tolérence entre les deux groupes.

En pratique 

L'hypothyroïdie frustre, ou infra clinique, a une incidence annuelle dans la population de 1,9 à 3,3/100 et n'évoluera vers une hypothyroïdie franche que dans 1/3 des cas. Certains facteurs tel qu'une TSH initiale haute (> 10 mUI/l), des anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) ou des antécédents thyroïdiens peuvent aider à identifier les patients à risque.
Différentes études sur cette pathologie existent mais les résultats restent souvent discordants d'un essai à l'autre.

Cet essai, de méthodologie robuste, tend à démontrer l'absence d'impact positif de la supplémentation dans la population âgée de plus de 65 ans, mais de nombreux points restent en suspens d'après les auteurs :
L'analyse n'a pas permis de déterminer si certaines populations parmi les patients âgés auraient été plus susceptibles d'être sensibles au traitement (TSH élevée, anticorps antithyroperoxydase positif, symptômes plus évidents ?).
Il est à noter également que cet essai ne permettait pas d'étudier l'impact en termes cardiovasculaire du traitement versus placebo. 

En attendant d'autres essais une recommandation de la HAS datant de 2007 peut cependant nous aider dans la pratique quotidienne pour la prise en charge de ces patients et notamment chez les femmes enceintes :

"Le bénéfice attendu du traitement thyroxinique dépend de la valeur initiale de la TSH, du contexte clinique, biologique et thérapeutique et du risque de conversion en hypothyroïdie avérée. Il est recommandé si TSH > 10 mUI/l ou en présence d’anticorps anti-TPO. Il consiste en une substitution progressive par la lévothyroxine. Sa cible est la normalisation de la TSH. La coexistence d’une coronaropathie doit faire reconsidérer les modalités du traitement"

"L’hypothyroïdie fruste pourrait être associée à une augmentation du risque d’hématome rétro placentaire, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale. Le dépistage ciblé par un dosage simultané de la TSH, de la T4L et des anticorps anti-TPO est indiqué en présence de signes évocateurs : contexte thyroïdien personnel ou familial, antécédents de dysthyroïdie, intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d’élévation des anticorps antithyroïdiens, maladie auto-immune. La constatation d’une TSH > 3 mUI/l doit faire renforcer la surveillance thyroïdienne : contrôler la THS à 1 mois et doser les anticorps anti-TPO. Le traitement peut être justifié dès que la TSH dépasse 4 mUI/l, avec pour cible thérapeutique une TSH < 2,5 mUI/l."