Thrombose veineuse profonde : peu de différences entre anticoagulants directs

Les recommandations actuelles sont en faveur d’une anticoagulation d'au moins trois mois chez les personnes souffrant de thrombose veineuse profonde (TVP) proximale ou d'embolie pulmonaire (EP). Bien que les AOD soient désormais préférés aux AVK, les preuves disponibles ne permettent pas de recommander un AOD spécifique pour le traitement des TVP ou des EP.

Dans une étude de cohorte de 64 642 adultes souffrant de TVP ou d’EP et à qui l'on a prescrit un anticoagulant oral direct (AOD), ceux sous apixaban ont un nombre légèrement inférieur d'hospitalisations pour TVP récidivante (9,8 vs 13,5 pour 1 000 années-personnes), sans différence significative concernant les hémorragies majeures (44,4 vs 47,1 pour 1 000 années-personnes). Les autres comparaisons (apixaban vs rivaroxaban et rivaroxaban vs AVK) ne sont pas statistiquement significatives, mais les différences persistent chez les malades qui sont traités plus de 6 mois et dans les différents sous-groupes. L’étude est publiée dans le JAMA.

Bénéfice de l’apixaban par rapport aux AVK

Après pondération sur les scores de propension, le taux d'incidence d'hospitalisation pour récidive de TVP est significativement plus faible pour l'apixaban par rapport à la warfarine (9,8 vs 13,5 pour 1000 personnes-années ; HR = 0,69 [IC à95%, 0,49-0,99]), mais ces taux ne sont pas significativement différents entre l'apixaban et le rivaroxaban (9,8 vs 11,6 pour 1000 personnes-années ; HR = 0,80 [IC à 95%, 0,53-1,19]) ou entre le rivaroxaban et la warfarine (HR = 0,87 [IC à 95%, 0,65-1,16]).

Les taux d'hospitalisation pour hémorragie majeure sont de 44,4 pour 1000 personnes-années pour l'apixaban, 50,0 pour 1000 personnes-années pour le rivaroxaban et 47,1 pour 1000 personnes-années pour la warfarine, ce qui donne des HR de 0.92 (IC à 95%, 0,78-1,09) pour l'apixaban par rapport à la warfarine, 0,86 (IC à 95%, 0,71-1,04) pour l'apixaban par rapport au rivaroxaban, et 1,07 (IC à 95%, 0,93-1,24) pour le rivaroxaban par rapport à la warfarine (NS).

Une étude de cohorte

Cette étude de cohorte rétrospective a utilisé les données de Medicare (2009-2017) et de 2 bases de données de l'assurance maladie (2004-2018). Elle a inclus 64 642 adultes qui ont commencé une anticoagulation orale après une sortie d'hospitalisation pour TVP et ont poursuivi le traitement au-delà de 90 jours. Les critères primaires comprenaient une hospitalisation pour récidive de TVP et une hospitalisation pour hémorragie majeure. Les analyses ont été ajustées en utilisant la pondération par scores de propension.

L'étude a porté sur 9167 patients à qui l'on a prescrit de l'apixaban, 12 468 patients à qui l'on a prescrit du rivaroxaban et 43 007 patients à qui l'on a prescrit de la warfarine. Le suivi médian est de 109 jours pour les récidives de TVP et de 108 jours pour les hémorragies majeures.

Une étude de cohorte de plus

Plusieurs essais cliniques randomisés ont évalué l'efficacité d'un traitement anticoagulant oral prolongé, défini comme la poursuite du traitement après 6 à 12 mois d'anticoagulation initiale, chez les patients atteints de TVP. A ce jour, aucun essai clinique randomisé, n'a comparé directement les AOD à la warfarine ou entre eux lors de ce traitement prolongé, à la différence de la fibrillation atriale.

Cette étude a comparé les prescriptions prolongées d'apixaban, de rivaroxaban et de warfarine, les trois anticoagulants oraux les plus couramment utilisés pour le traitement de la TVP aux États-Unis, en ce qui concerne une hospitalisation pour récidive de la TVP ou pour événements hémorragiques majeurs et la mortalité et la différence ne sort que pour les récidives thrombotiques avec l’apixaban versus AVK, mais pas pour les hémorragies graves.

Les auteurs soulignent qu'il ne s'agit que d'une analyse exploratoire basée sur les bases de données, et que la puissance statistique est donc limitée pour détecter des différences minimes entre ces traitements, mais cliniquement importantes. Les groupes qui semblent proches sur le plan des scores de propension ne prennent cependant pas en compte tous les critères socio-économiques et médicaux qui entrent dans le choix des médecins, ni les doses des différents anticoagulants, ni les critères de surveillance (pas de données INR).