Cancer bronchique à petites cellules : le durvalumab améliore la survie au stade avancé

L’atezolizumab (anti-PDL-1) est la première immunothérapie ayant montré un bénéfice dans le cancer bronchique à petite cellule (CBPC) avancé ou métastatique, en association au carboplatine-etoposide, avec une amélioration de la médiane de survie globale passant de 10,3 mois à 12,3 mois dans le bras carboplatine-etoposide-placebo versus carboplatine-etoposide-atezolizumab (HR=0.70; 95% CI 0.54-0.91; p = 0.007). Ce sont les résultats de l’étude IMpower 133, permettant à l’atezolizumab d’être disponible en post-ATU en France depuis mars 2020.

L’étude CASPIAN, publiée fin 2019 dans le Lancet rapportait à 14,2 mois de suivi, un bénéfice de la médiane de survie globale dans le bras platine-etoposide-durvalumab (13,0 mois) versus platine-etoposide (10,3 mois), HR = 0,73 (95% CI 0·59–0·91 ; p=0·0047). Les données de l’ASCO 2020 confortent ces résultats à 24 mois de suivi.

Maintien de l’amélioration de la survie globale

Le durvalumab est un anticorps anti-PD-L1 et le tremelimumab est une immunothérapie de type anti-CTLA-4. L’étude CASPIAN, essai international de phase III a évalué l’efficacité et la tolérance de l’association durvalumab-platine-étoposide ou durvalumab-tremelimumab-platine-étoposide versus platine-étoposide. Le choix entre le carboplatine ou le cisplatine était laissé à la discrétion de l’investigateur.

Dans le bras contrôle, les patients recevaient 4 à 6 cycles de chimiothérapie par platine-étoposide toutes les 3 semaines ; dans le bras durvalumab-platine-étoposide, seuls 4 cycles de chimiothérapie toutes les 3 semaines étaient autorisées, suivis d’une maintenance par durvalumab toutes les 4 semaines.

Amélioration de la survie chez les patients indemnes de lésion cérébrale initialement

Si les résultats récents de l’ASCO 2020 présentaient des données négatives concernant le bras durvalumab-tremelimumab-platine-étoposide ; ils rapportent une médiane de survie globale de 12,9 mois versus 10,5 mois respectivement dans le bras platine-etoposide-durvalumab et platine-etoposide (HR = 0,75 ; 95% IC 0.62-0.91 ; p=0,0032), avec une tolérance acceptable.

Dans le sous-groupe des patients indemnes de lésion cérébrale à l’initiation du traitement, la médiane de survie globale est statistiquement améliorée dans le bras platine-etoposide-durvalumab  (13,0 mois) versus platine-etoposide (10,5mois), HR = 0.74, 95% IC 0.59-0.93.

Quelle immunothérapie dans le CBPC métastatique et pour quel profil de patient ?

L’AMM est demandée pour que le durvalumab puisse être utilisé dans cette indication. Il est actuellement disponible en ATU. Cependant, plusieurs questions se posent : quelle immunothérapie entre l’atezolizumab ou le durvalumab faudra-t-il utiliser en première ligne métastatique du CBPC étant donné leur profil de tolérance comparable ? Faudra-t-il privilégier le durvalumab chez les patients indemnes de lésion cérébrale ? Les différences entre les designs des études IMpower 133 et CASPIAN étaient principalement que l’atezolizumab était en association uniquement au carboplatine alors que le durvalumab pouvait être associé au cisplatine ou au carboplatine ; et que le bras contrôle de CASPIAN pouvait comporter jusque 6 cycles de chimiothérapie, alors qu’il n’y avait que 4 cycles pour le bras-contrôle de IMpower 133.

Pour conclure, l’association platine-étoposide-immunothérapie est la première évolution dans la prise en charge des CBPC en 1^ère ligne métastatique depuis trente ans. Cette évolution reste incrémentale, mais on observe certains longs survivants. Les questions à résoudre restent de savoir quels patients bénéficient principalement de cette association et quels sont les facteurs prédictifs de réponse à ce traitement.