Purpura thrombopénique immunologique : amélioration de la prise en charge péri-opératoire

La prise en charge actuelle d’un patient porteur d’un purpura thrombopénique immunologique (PTI) lors d’une chirurgie repose sur l’injection d’immunoglobulines IV dans les 7 jours précédents la chirurgie. Cette procédure permet dans environ 80% des cas une augmentation suffisante du taux de plaquettes pour réaliser la chirurgie. Mais les immunoglobulines IV sont des produits dérivés du sang, souvent en faible stock, assez onéreux, avec comme effets secondaires principaux des céphalées, des réactions allergiques, une insuffisance rénale, et des méningites aseptiques.

L’équipe canadienne d’Arnold et al. a posé la question si l’eltrombopag, agoniste du récepteur de la thrombopoïétine, pouvait être une alternative possible. L’étude publiée dans le Lancet Haematology est une étude de phase 3, randomisée, de non-infériorité, comparant l’eltrombopag et les immunoglobulines IV en péri-opératoire. L’eltrombopag est donné à 50 mg/j de J-21 à J+7 de la chirurgie et les immunoglobulines IV dans la semaine précédente la chirurgie à la dose de 1g ou 2g/kg selon le protocole du centre. Le but est d’obtenir un taux de plaquettes supérieur à 45 G/L pour les opérations à faible risque hémorragique et 90 G/L en cas de haut risque, de J-1 à J+7 de la chirurgie.

Une efficacité comparable

Au total, 38 patients ont reçu l’eltrombopag et 36 des immunoglobulines IV. Les 2 groupes sont comparables en termes de caractéristiques cliniques et biologiques. A noter que les patients avec une cytolyse hépatique, ayant eu des antécédents de thrombose dans l’année ou une pathologie tumorale active étaient exclus de l’étude.

En intention de traiter, 79% des patients sous eltrombopag ont atteint l’objectif versus 61% dans le groupe immunoglobulines IV (p=0.005). Le temps médian pour obtenir l’objectif cible du taux plaquettaire est plus court avec l’eltrombopag (6 jours versus 12 jours).

Un meilleur taux de satisfaction du patient

Dans le groupe eltrombopag, un patient a développé une embolie pulmonaire reliée au traitement, 2 patients ont eu un épisode de thrombocytose post-splénectomie et deux ont eu une thrombopénie profonde brutale à l’arrêt de l’eltrombopag. Ces évènements non pas été observés dans le groupe immunoglobulines IV.

Cette importante étude montre donc que l’eltrombopag est une alternative possible aux immunoglobulines IV en péri-opératoire et permet, au clinicien, d’avoir une autre possibilité que les immunoglobulines IV si nécessaire. Il faut cependant bien prendre en compte le risque thrombotique sous eltrombopag.