Métastases hépatiques des cancers colorectaux : résection coelio- ou laparoscopique ?

En médecine actuellement, l’objectif est de limiter l’impact péjoratif des traitements en maintenant une efficacité maximale. C’est dans ce contexte que les abords mini-invasifs se sont démocratisés, avec notamment l’apport de la laparoscopie. Cet abord a transformé la chirurgie digestive, diminuant la morbidité et améliorant la récupération postopératoire. Cependant, pour les chirurgies à risque hémorragique important, comme la chirurgie hépatique, le bénéfice reste controversé. La résection chirurgicale des métastases hépatiques préservant le parenchyme sain est le traitement potentiellement curatif des métastases de cancers colorectaux (MHCCR).

L’étude OSLO-COMET est une étude monocentrique, randomisée, en simple aveugle et de supériorité. Son but était de démontrer la supériorité de l’abord laparoscopique par rapport à la laparotomie, pour la résection chirurgicale des MHCCR. Les patients présentant des MHCRR accessibles à une résection préservant le parenchyme sain (parenchyma sparing hepatectomy) sont randomisés en préopératoire. L’objectif principal est la morbidité à 30 jours. L'étude est parues dans la revue Annals of Surgery.

Des résultats comparables sur la mortalité mais pas sur la morbidité

Entre 2012 et 2016, 280 patients ont été inclus, et le taux de complications est significativement moindre après laparoscopie (19% vs 31 % ; IC95 = 1,67-21,8 ; p=0.021). La mortalité est comparable, avec un décès dans le groupe laparotomie. La laparoscopie est également associée à une diminution de la durée d’hospitalisation, et à une amélioration de la qualité de vie, sans différence en termes de durée opératoire, de qualité des marges de résection, et de coût.

Certes la morbidité post-opératoire est un critère majeur dans le choix d’un traitement, cependant en oncologie, l’impact sur la survie est souvent le critère prépondérant. Cette étude rapporte des taux comparables en terme de marge de résection et il est donc probable que la laparoscopie ne péjore pas le pronostic. Cependant, une différence en terme de survie est possible, car la réponse immunitaire en réaction à l’agression chirurgicale semble différente. 1

Evaluer la morbidité à 30 jours sous-estime les complications imputables à la chirurgie de plus de 60% 2. Cependant, le taux de complication au-delà de 30 jours évolue selon les mêmes proportions et il est probable que l’impact favorable de la laparoscopie soit plus marqué à 90 jours.

Une alternative pour la chirurgie combinée

La chirurgie combinée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques est souvent contre-indiquée à cause d’une morbidité trop importante. La nette diminution de la morbidité observée dans le groupe laparoscopie, fait discuter la faisabilité d’un traitement chirurgical combiné, sous réserve que la plupart des résections hépatiques étaient proposés pour un nombre limité de métastases.

Cette étude confirme la faisabilité et démontre les avantages en termes de morbidité de la laparoscopie pour la résection des MHCCR. Ces résultats confirment les données de précédentes revues de la littérature 3, et souligne la place de plus en plus importante de l’abord chirurgical mini-invasif dans le panel thérapeutique des MHCCR.

Références :

1.Medicine (Baltimore). 2015; 94(42):e1786

2.Ann Surg. 2015 Dec;262(6):1071-8

3.Ann Surg. 2016;263:761-777.