Cancer du pancréas borderline : chimio ou chimioradiothérapie ?

Dans cet essai randomisé de phase II-III étaient inclus des patients ayant un adénocarcinome du pancréas BLR en bon état général (PS 0-1). Ils étaient randomisés (1:1) entre deux traitements néoadjuvants : une chimiothérapie par gemcitabine et nab-paclitaxel (CT : gemcitabine 1000 mg/m² IV + nab-paclitaxel 125 mg/m² IV à J1, J8 et J15, 2 cycles) ou une chimioradiothérapie (CRT : 50,4 Gy en 28 fractions avec S-1 concomitant à la dose de 40 mg/m² x 2 / j les jours d'irradiation). Après chirurgie, les patients recevaient un traitement adjuvant par S-1 pendant 6 mois. Les patients étaient stratifiés en fonction du taux de CA19-9, du centre et du type de BLR (veineux ou artériel). L’objectif principal était le taux de résection R0 pour la phase II et la survie globale pour la phase III. L’hypothèse statistique était de montrer une augmentation de 17 % du taux de survie globale à 2 ans. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, le taux de réponse, le taux de réponse complète histologique, la toxicité et la compliance.
 

Une amélioration non significative de la survie globale après CRT

Entre 2017 et 2022, 112 pts ont été inclus. L’âge médian était 67 ans. Il y avait plus de tumeurs de la tête du pancréas dans le bras CT (86 % versus 70 %). Environ la moitié des patients avaient une prothèse biliaire. Le suivi médian était de 22,7 mois. La médiane de survie globale était de 23,1 mois dans le bras CT versus 31,5 mois dans le bras CRT (HR = 0,78, IC95 % 0,5-1,2, p = 0,32). Le taux de SG à 2 ans était de 48,2 % dans le bras CT versus 62,8 % dans le bras CRT. L’analyse en sous-groupe n’a pas permis d’identifier un sous-groupe de patients bénéficiant de manière significative de la CRT. La médiane de survie sans progression était de 12,6 mois dans le bras CT versus 11,1 mois dans le bras CRT (HR = 0,8, IC95 % 0,5-1,2, p = 0,25). Le taux de résection R0 ne différait pas entre les deux groupes (bras CT, 60,7 % ; bras CRT, 57,1 %). Le taux de réponse était plus élevé dans le bras CT mais de manière non significative (16 % versus 9 %, p = 0,4) alors que le taux de réponse histologique était plus élevé après CRT (14 % versus 30 % p = 0,07).

Des traitements bien tolérés

Une hématotoxicité était plus fréquente dans le bras CT (38 % versus 7 % de leucopénie de grade 3-4). Sans surprise, il y avait également plus de neuropathie dans ce bras (51 % versus 2 %).  Par contre, une anorexie était plus souvent rapportée dans le bras CRT (37 % versus 52 %).

 

Dans cet essai, la CRT néoadjuvante avec S-1 semble supérieure à une chimiothérapie par 2 cycles de gemcitabine-nab-paclitaxel même si l’objectif principal n’est pas atteint. Un suivi plus long est nécessaire. Dans l’essai PREOPANC-1, la CRT néoadjuvante était supérieure à la CT adjuvante (1). Par contre, l’essai PREOPANC-2 comparant CRT et FOLFIRINOX pré-opératoires n’a pas montré de différence entre les deux bras mais la dose-intensité de chimiothérapie était beaucoup plus élevée (6 cycles de FOLFIRINOX) (2). Il serait probablement intéressant de combiner ces deux modalités thérapeutiques. C’est ce qui a été fait dans l’essai PANDAS dont les résultats seront présentés à l’ESMO 2024.

 

Références

• Versteijne E, van Dam JL, Suker M, Janssen QP, Groothuis K, Akkermans-Vogelaar JM, et al. Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 2022;40:1220-1230.
  
  
• Groot Koerkamp B, Janssen QP, van Dam JL, Bonsing BA, Bos H, Bosscha KP, et al. Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX versus neoadjuvant gemcitabine-based chemoradiotherapy for borderline resectable and resectable pancreatic cancer (PREOPANC-2): A multicenter randomized controlled trial. Ann Oncol 2023;34(S2):