Cancer de la vésicule biliaire : un stop pour ACCELERATE

A l’heure actuelle, la capécitabine (6 mois) est le standard en adjuvant après chirurgie R0/R1 d’un cancer des voies biliaires (essai BILCAP), incluant le cancer de la vésicule biliaire (CVB). Toutefois, le bénéfice potentiel de cette stratégie adjuvante reste discuté car le design/plan statistique de cette étude a fait l’objet de multiples amendements et le critère principal d’évaluation (survie globale, SG) n’a pas été atteint (différence significative en SG dans l’analyse spécifiée en per-protocole). Plusieurs stratégies adjuvantes sont donc à l’étude, parmi lesquelles le traitement par chimio-radiothérapie dont les résultats ont été présentés au congrès de l’ASCO GI 2025.
 

Méthodologie

ACCELERATE est un essai de phase III indien de non infériorité, mené en ouvert, qui comparait en adjuvant la chimiothérapie à la chimio-radiothérapie après chirurgie d’un CVB. Les patients opérés d’un CVB ≥ pT2 ou N+, R0/R1, ECOG PS 0-2 étaient éligibles. Dans les 3 mois suivants la chirurgie, ils étaient randomisés (1:1) entre chimiothérapie adjuvante (gemcitabine plus oxaliplatine/GemOx ; 6 cycles) ou chimio-radiothérapie adjuvante (GemOx (3 cycles) puis chimio-radiothérapie (45 Gy/25 avec capécitabine) puis GemOx (2 ou 3 cycles). L’objectif principal était la survie sans récidive (SSR). Les objectifs secondaires étaient la SG et la toxicité des différents traitements.
 

Résultats

Dans cette étude, 94 patients ont été randomisés : 49 dans le bras chimiothérapie, 45 dans le bras chimio-radiothérapie. La population des deux bras de traitements était comparable avec un âge médian au diagnostic de 55 ans et 68 % de femmes. On notera que 25 % des patients du bras chimiothérapie adjuvante étaient N+ vs 35 % dans le bras chimio-radiothérapie (p = 0,241). Tous avaient eu une résection R0.

La SSR moyenne (médiane non évaluable dans le bras chimiothérapie) était de 52 mois dans le bras chimiothérapie vs 44 mois dans le bras chimio-radiothérapie (p = 0,123). La médiane de SG n’était pas atteinte dans le bras chimiothérapie et était de 34,4 mois dans le bras chimio-radiothérapie.

Il n’y a pas eu d’événement indésirable inattendu (plus de diarrhées, de neuropathie et de neutropénie fébrile dans le bras chimiothérapie).

Conclusion

L’essai ACCELERATE est le premier essai prospectif de phase III qui comparait un traitement adjuvant de chimiothérapie à une chimio-radiothérapie chez des patients opérés d’un CVB à risque de récidive élevé. La question posée était pertinente et cela d’autant plus que seule une étude de phase II monobras (SWOG S0809) a évalué les données de survie et de tolérance d’un traitement combiné de chimiothérapie suivi d’une radio chimiothérapie chez des patients opérés d’un cholangiocarcinome extra-hépatique ou d’un CVB. Dans cette dernière étude, la médiane de la SG était comparable entre les groupes R0 et R1 (35 mois) ce qui suggérait que la radiothérapie pouvait potentiellement « rattraper » le mauvais pronostic des tumeurs avec marges envahies. Néanmoins, l’étude ACCELERATE, en plus d’être négative, présente un design non pertinent puisque le bras contrôle ne respectait pas le gold standard en vigueur par capécitabine.

A ce jour, il n’y a donc aucune place pour un traitement adjuvant par chimio-radiothérapie dans le CVB (et par extension pour l’ensemble des cancers des voies biliaires).

Le standard reste la chimiothérapie adjuvante par capécitabine dans l’attente des résultats de l’essai de phase III ACTICCA-1 (NCT02170090, capécitabine vs chimiothérapie par gemcitabine + sel de platine) qui conduira peut-être à un changement des pratiques…