CBNPC localisé : le pembrolizumab en péri-opératoire ?

La stratégie thérapeutique entre traitement néoadjuvant ou traitement adjuvant en cas de CBNPC localisé n’est pas clairement définie. L’ajout de l’immunothérapie en péri-opératoire, est un sujet d’étude actuellement. Si le nivolumab est accessible en néoadjuvant en association à la chimiothérapie en accès précoce en France dans le CBNPC localisé (Checkmate 816), d’autres essais étudient si l’immunothérapie à la fois en pré-chirurgie et post-chirurgie pourrait est bénéfique.

Ajout d’immunothérapie en pré- et en post-opératoire

Les résultats de l’essai KEYNOYE-671 présentés ici encouragent l’utilisation du pembrolizumab (anti PD1) dans ce contexte.

L’essai KEYNOTE-671 est un essai de phase III randomisé en double aveugle qui analyse chez des patients atteints d’un CBNPC de stade localisé II, IIIA, ou IIIB (N2) l’ajout de pembrolizmab versus placebo toutes les 3 semaines en association à la chimiothérapie pour un total de 4 cycles avant la chirurgie,  suivi par du pembrolizumab en post-opératoire pour 13 cycles.

Efficacité et tolérance encourageantes en péri-opératoire

Un total de 397 patients a été inclut dans le bras expérimental, et 400 dans le bras contrôle. Les résultats de la première analyse intermédiaire sont présentés ici (suivi médian de 25,2 mois). La survie sans évènement à 24 mois était de 62,4 % dans le groupe Pembrolizumab et de 40,6 % dans le groupe placebo (HR pour rechute ou décès 0,58, IC 95 % [0,46-0,72], p<0,001).

Le taux de survie globale estimé à 24 mois était de 80,9 % dans le groupe pembrolizumab versus 77,6 % dans le groupe placebo (p=0,002). Une réponse pathologique majeure fut observée dans 30,2 % des patients du groupe expérimental versus 11,0 % dans le groupe placebo (p<0,0001). Ces résultats étant similaires à ceux observés avec d’autres immunothérapies en néoadjuvant.

Concernant la toxicité, 44.9% des patients du groupe expérimental versus 37,3 % des patients du groupe placebo ont présenté des évènements indésirables de garde 3 ou plus, avec respectivement 1,0 % (n = 4) et 0,8 % (n = 3) décès dans chacun des groupes.

Une conception d’étude peu concluante

Il reste difficile d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’ajout de l’immunothérapie en post-opératoire car l’essai n’était pas conçu pour l’évaluer spécifiquement

Si les résultats d’efficacité sont encourageants dans cet essai, ils confirment l’intérêt de l’ajout de l’immunothérapie en néoadjuvant avec la nette amélioration de la réponse pathologique. Cependant, l’ajout d’immunothérapie en adjuvant n’est pas dans cet essai prouvé. Il nécessiterait un essai proposant de la chimio-immunothérapie en néoadjuvant, avec randomisation dans les suites de la chirurgie avec un bras immunothérapie et un bras placebo.

L’ajout de l’immunothérapie en adjuvant reste donc non réalisée en pratique pour l’instant en France.