Pneumologie
Cancer du poumon : nouvelles options de prise en charge des tumeurs avec réarrangement ALK
La prise en charge des tumeurs pulmonaires avec réarrangement de ALK évolue vers une séquence d’administration successive de différents inhibiteurs de kinases, une stratégie qui entraîne un allongement de la survie.
- diego_cervo/epictura
L’arsenal des thérapies ciblées des cancers du poumon avec réarrangement ALK s’enrichit progressivement de nouvelles molécules inhibitrices qui permettent de nouvelles options de traitement. Ces cancers sont des adénocarcinomes, 5 % des adénocarcinomes métastatiques étant des ALK réarrangés. Le diagnostic des réarrangements de ALK est fait par immuno-histochimie et il est réalisé systématiquement au cours du bilan diagnostique d’un adénocarcinome métastatique. En cas de positivité, il est confirmé par une technique de Fish.
En première ligne
Les tumeurs pulmonaires avec réarrangement de ALK sont désormais traitées par thérapie ciblée par voie orale et deux médicaments ont actuellement une AMM. En première ligne de traitement, le crizotinib (Xalkori®), un inhibiteur de tyrosine kinases, a démontré un fort bénéfice comparé à une chimiothérapie standard par sels de platine, avec des taux de réponse de 75 à 80 % contre 45 % avec la chimiothérapie. Une augmentation de la survie sans progression des patients a également été observée avec la thérapie ciblée.
Le crizotinib est donc devenu le standard de traitement de première ligne des patients atteints d’une tumeur avec réarrangement de ALK. Mais cette efficacité a une durée limitée de l’ordre d’une année, en raison de l’émergence dans la tumeur de clones porteurs d’altérations moléculaires qui entraînent une résistance au traitement.
Mutations de résistance
Lorsque la tumeur évolue à nouveau, on dispose du céritinib (Zykadia®), un inhibiteur de deuxième génération qui a démontré un bénéfice par rapport à la chimiothérapie en situation d’échec du crizotinib. Là encore, la durée d’efficacité est limitée à environ 9 mois par la survenue de mutations de résistance. Une chimiothérapie peut ensuite être proposée, notamment le pémétrexed, avec une efficacité relativement bonne chez ces patients.
Plusieurs inhibiteurs de troisième génération sont actuellement en cours de développement, ils ciblent un certain nombre de mutations de résistance au crizotinib et au céritinib. Il s’agit de l’alectinib, et du brigatinib dont les résultats d’un essai de phase 1-2 viennent d’être publiés dans le Lancet Oncology. D’autres molécules telles que le lorlatinib et l’entrectinib sont dans une phase de développement moins avancée.
Survie prolongée
La prise en charge des patients atteints d’un cancer du poumon avec réarrangement de ALK se conçoit donc comme une séquence d’administration de différents traitements ciblés, chacun ayant un profil d’inhibition spécifique, la meilleure séquence de traitements successifs permettant de prolonger la survie bien au-delà de ce qui est constaté chez l’ensemble des patients avec un cancer du poumon métastatique.
D’après un entretien avec le Pr Nicolas Girard, pneumologue, Hospices Civils de Lyon
