Rhumatisme psoriasique : l’association méthotrexate-léflunomide évaluée

Les traitements de fond conventionnels (DMARD) constituent le traitement de première intention privilégié chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique, bien que les preuves de l'efficacité de ces DMARD synthétiques conventionnels et surtout de leur association soient rares.

L'association méthotrexate-léflunomide apporte une plus forte amélioration de la maladie évaluée sur le score PASDAS chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique. Cependant, l'association méthotrexate-léflunomide est moins bien tolérée que le méthotrexate en monothérapie. L’étude randomisée de petite taille et de courte durée est publiée dans The Lancet Rheumatology.

Meilleure réponse thérapeutique

L'association méthotrexate-léflunomide est supérieure au méthotrexate en monothérapie à la 16^ème semaine (PASDAS 3,1 [SD 1-4] vs 3,7 [SD 1,3] ; différence de traitement -0,6, IC à 90% -1,0 à -0,1 ; p=0.025). Le groupe association a également atteint un faible niveau d’activité de la maladie selon l'échelle PASDAS dans une proportion plus élevée (59%) que le groupe monothérapie (34% ; p = 0,019).

Il n'y a pas eu de décès dans cette étude sur 4 mois mais les effets indésirables les plus fréquents ont été plus fréquents dans le groupe association méthotrexate-léflunomide que dans le groupe méthotrexate plus placebo : nausées ou vomissements (44%, soit 17 des 39 patients du groupe méthotrexate-léflunomide, contre 28%, soit 11 des 39 patients du groupe méthotrexate plus placebo), fatigue (9 [23%] contre 13 [33%]) et l'élévation de l'alanine aminotransférase (12 [31%] contre 7 [18%]).

Une petite étude randomisée

Afin d'évaluer l'efficacité et la sécurité du méthotrexate et du léflunomide, une équipe de chercheurs a réalisé une petite étude randomisée (COMPLETE-PsA), monocentrique, en double aveugle, sur 78 néerlandais atteints de rhumatisme psoriasique (forme périphérique prédominante).

Tous les patients (d’âge médian de 55 ans) avaient une maladie active au départ avec un nombre médian d'articulations gonflées et sensibles de 4,0 dans les deux groupes.

Les malades ont été randomisés pour recevoir, soit du méthotrexate plus du leflunomide (n = 39), soit du méthotrexate plus un placebo (n = 39).

Le critère primaire est l’évolution du score moyen d'activité de la maladie du rhumatisme psoriasique (PASDAS) par rapport à sa valeur à l’inclusion.

En pratique

Les traitements de fond habituellement utilisés en monothérapie dans les formes périphériques de rhumatisme psoriasique sont le méthotrexate, la salazopyrine et le léflunomide, avec paradoxalement un niveau de preuve de l’efficacité plus élevé pour le léflunomide que pour le méthotrexate. Le méthotrexate est actuellement surtout utilisé en association avec les biothérapies.

La bithérapie léflunomide-méthotrexate, qui semble intéressante du fait de mécanismes d’action différents, a été évaluée surtout dans la polyarthrite rhumatoïde mais elle n’est pas recommandée en Europe du fait de problèmes de tolérance. Toujours dans la polyarthrite rhumatoïde, une méta-analyse Cochrane n’a pas retrouvé de supériorité de l’association sur la monothérapie par le méthotrexate.

Cette étude randomisée éclaircit donc une question de pratique quotidienne mais il faut remarquer qu’elle est de petite taille avec une durée courte (4 mois), ce qui limite la portée des résultats et empêche de connaitre la population de rhumatismes psoriasis la plus à même de bénéficier de cette association.

Dans ce contexte, et du fait des effets secondaires importants de l’association léflunomide-méthotrexate, celle-ci ne devrait pas être recommandée en routine, tout au moins en attendant de savoir sur quels malades elle marche le mieux. Par ailleurs, depuis l’avènement des biothérapies et de leurs biosimilaires, on peut se demander si ce type d’étude est encore d’actualité.

En tout cas, comme le souligne un éditorial qui accompagne l’étude, celle-ci remet les projecteurs sur le léflunomide, une molécule qui est très certainement sous-utilisée dans le rhumatisme psoriasique actuellement.