Horton : le tocilizumab, nécessaire mais pas suffisant pour la rémission prolongée

Dans la maladie de Horton, l’administration de tocilizumab et d’une corticothérapie initiale décroissante sur 6 mois permet de sevrer en corticoïdes 56% des malades à un an contre 14% dans le bras réduction progressive des doses sur un an. Pour évaluer la qualité de la rémission, ces résultats de l’étude GiACTA ont fait l’objet d’un suivi prolongé à 3 ans, publié dans The Lancet Rheumatology.

Près de 40% patients par tocilizumab pendant un an maintiennent cette rémission sans traitement pendant les deux années qui suivent l'arrêt du tocilizumab.

Pour les patients qui connaissent une rechute, le tocilizumab peut être utilisé à nouveau pour contrôler les rechutes en 2 semaines, mais il est prudent d'inclure de la prednisone dans le traitement de ces rechutes en raison du risque vasculaire probablement plus élevé chez ces derniers.

4 patients sur 10 restent en rémission

Sur 81 patients randomisés dans le groupe tocilizumab dans la première partie de l’étude GiACTA et qui étaient en rémission clinique après 1 an, 59 d'entre eux ont commencé la deuxième partie de l’étude sans aucun traitement. 25 de ces 59 patients soit 42% ont maintenu une rémission clinique sans tocilizumab et sans corticoïdes tout au long des 2 ans de suivi.

Les doses médianes cumulées de corticoïdes sur 3 ans sont de 2647 mg pour le tocilizumab une fois par semaine, 3948 mg pour le tocilizumab une fois par semaine, 5277 mg pour le placebo avec une diminution progressive de la prednisone pendant 26 semaines, et 5323 mg pour le placebo avec une diminution progressive de la prednisone pendant 52 semaines (tocilizumab une fois par semaine vs groupes placebo ; p<0-05).

Contrôle rapide des rechutes

En cas de rechute après arrêt du traitement, les stratégies de traitement à base de tocilizumab seul rétablissent une rémission clinique chez les patients qui ont connu une rechute (délai médian de mise en rémission : 15 jours dans le groupe tocilizumab seul [n=17] ; 16 jours dans le groupe tocilizumab plus corticoïdes [n=36] ; et 54 jours dans le groupe corticoïdes seuls [n=27]).

Aucun effet indésirable, nouveau ou inattendu du tocilizumab, n'a été signalé au cours des trois années de l'étude.

Une étude de stratégie thérapeutique

Dans la première partie de l'étude GiACTA, 251 patients avaient été randomisés (2:1:1:1) pour recevoir du tocilizumab sous-cutané (162 mg) une fois par semaine ou toutes les deux semaines, associé à la prednisone avec une diminution progressive de sur 26 semaines, ou un placebo associé à une diminution progressive de la prednisone sur une période de 26 ou 52 semaines.

Dans la deuxième partie, qui n’était plus en aveugle et qui a duré 2 ans, la stratégie de traitement était laissée à la discrétion des investigateurs et pouvait consister en l'absence de traitement, en traitement par le tocilizumab et/ou les corticoïdes, et/ou le méthotrexate.

Une maladie très hétérogène

La maladie de Horton (artérite à cellules géantes) reste une maladie inflammatoire chronique qui nécessite une prise en charge continue et une surveillance des rechutes, mais un traitement continu et indéfini par corticoïdes ou médicaments immunosuppresseurs n'est pas nécessaire chez tous les patients.

Malheureusement, la majorité des malades sous corticoïdes seuls n’est pas sevrée à 1 an de traitement, et nombre d’entre eux deviennent corticodépendants, en dépit des traitements associés (hydroxychloroquine, méthotrexate…). Cette corticothérapie prolongée est responsable de nombreuses complications dans une population de malades âgés et fragiles (HTA, ostéoporose, atrophie cutanée, cataracte, diabète, infection, athérosclérose…).

Personnaliser le traitement

L’étude GiACTA démontre que le tocilizumab permet de mettre plus de la moitié des patients en rémission sans traitement ni corticoïdes à 1 an (versus 14% dans le groupe placebo).

Le suivi à 3 ans de ces malades montre que cette rémission se maintient de façon prolongée chez seulement 42% d’entre eux. Mais, en cas de rechute, la reprise du tocilizumab permet la mise en rémission en 15 jours, 3 à 4 fois plus vite que sous corticoïdes seuls. La dose cumulative de corticoïdes serait ainsi près 2 fois inférieure à 3 ans dans le groupe tocilizumab.

Mais étant donné la petite taille des effectifs de cette 2^ème partie de l’étude, son caractère non randomisé et l’hétérogénéité de la maladie de Horton, les auteurs conseillent néanmoins d’instaurer une association tocilizumab-corticoïdes en cas de rechute.