Thérapeutique
Médicaments en solution : trop de mésusages
Parmi les 163 cas d'erreurs répertoriées avec des médicamentd sous forme buvable, 53 % ont entraîné des effets indésirables dont 51 % sont graves.
- epictura/oneblink
Les médicaments sous forme buvable devraient faire l’objet d’une grande vigilance. Les seringues orales, pipettes, compte-gouttes et cuillers-mesure... sont source d’un mésusage fréquent, comme l’a récemment rappelé l’ANSM (l’agence française du médicament) dans un point d’information sur les erreurs liées aux pipettes.
Contactée par Fréquence M, l'ANSM souligne une forte recrudescence d’erreurs liées aux dispositifs d'administration de ces solutions buvables. De mars 2013 à décembre 2015, l’Agence a ainsi recensé 163 cas d’erreurs. Cette augmentation des erreurs serait due en partie à une amélioration du système de pharmacovigilance.
Les enfants, premières victimes
Parmi ces 163 cas, près de 80 % sont des erreurs avérées (administration du médicament au patient), 3 sont des « erreurs potentielles » (erreur médicamenteuse détectée et interceptée par un professionnel de santé, un patient, l’entourage, avant l’administration du médicament au patient) et 31 sont des risques d’erreur (erreur médicamenteuse latente, sans administration au patient), précise l’agence.
Parmi les 129 erreurs avérées, 53 % ont entrainé la survenue d’effets indésirables dont 51 % sont des effets graves. Fait notable : 71 % des cas d’erreur (concernant 92 personnes) portent sur la population pédiatrique (nouveau-né, nourrisson, enfant). Dans trois quarts des cas, les erreurs étaient imputables aux parents ou à des proches du patient ; les professionnels de santé sont impliqués dans près d'un quart des erreurs.
Erreurs liées aux graduations
Dans 58 % des cas, le médicament buvable a été administré avec avec le dispositif d’un autre médicament. Pour près d’un tiers des cas, le mésusage est lié à un une erreur de dosage, avec une graduation dans une unité différente de celle de la posologie recommandée. De même, dans plus de 30 % des cas, on note un manque de lisibilité des graduations du dispositif d’administration.
L’ANSM a émis des recommandations à destination des industriels pour limiter ce type d’erreur grâce à des graduations bien lisibles, et dans une unité de mesure identique à celle de la posologie recommandée.
