PR précoce : pas d’intérêt de l’ajustement du traitement sur l’échographie

Une stratégie d’escalade thérapeutique guidée sur l’échodoppler articulaire ne semble pas améliorer les décisions thérapeutiques et les résultats chez des polyarthrites rhumatoïdes au stade précoce.

L'étude n'a révélé aucune réduction supplémentaire de l'inflammation ou des lésions articulaires à l'IRM comparativement à une stratégie conventionnelle de traitement type Treat-to-Target sans échodoppler. L'étude a été présentée au congrès annuel 2019 de l'ACR (abstract 280).

Pas de bénéfice

Les résultats de l'étude n'ont révélé aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes de traitement vis-à-vis de l’intérêt de l’échodoppler. Le score moyen combiné d'inflammation IRM a diminué au cours de la première année de -64,2 dans le groupe échographie et de -59,4 dans le groupe stratégie conventionnelle, et ces scores ont été maintenus au même niveau pendant la deuxième année du suivi.

Il n'y a jamais eu de différence significative entre les deux groupes. Le score moyen combiné des lésions à l'IRM a montré une légère augmentation avec le temps, sans différence significative entre les deux groupes. Dans le groupe échodoppler, 39 % des patients ont eu une progression érosive de l'IRM comparativement à 33 % dans le groupe stratégie conventionnelle.

Ré-analyse de 2 essais

L'essai randomisé a utilisé les données de l'essai ARCTIC, y compris 230 patients âgés de 18 à 75 ans atteints de PR précoce et n'ayant jamais reçu d'ARMM. Les patients ont été randomisés 1:1 pour suivre soit une stratégie guidée par échodoppler ciblant un DAS (Disease Activity Score) de moins de 1,6 sans synovite des articulations et sans signal Doppler puissance dans aucune articulation, soit une stratégie classique ciblant un DAS de moins de 1,6 et sans synovite clinique. Le traitement de tous les patients a commencé par le méthotrexate, puis l’escalade thérapeutique a abouti à un traitement combiné avec le méthotrexate, la sulfasalazine et l’hydroxychloroquine, puis à un DMARD biologique.

Ajustement sur l’échodoppler

Dans le groupe échodoppler, les patients augmentaient leur traitement si le résultat de l'échographie indiquait un besoin, ce qui l'emportait sur les résultats de la DAS ou de la synovite des articulations. L'IRM a été effectuée six fois sur la main dominante du patient, puis notée dans l'ordre chronologique par un lecteur aveugle, selon le système OMERACT RA MRI Scoring System.

Il y avait 218 patients, ou 116 utilisant une stratégie guidée par échodoppler et 102 utilisant une stratégie conventionnelle, qui ont eu une IRM au début de l'étude et une ou plusieurs visites de suivi, et leurs résultats d'IRM ont été analysés.

Une question valide

Les chercheurs de l'hôpital Diakonhjemmet d'Oslo, en Norvège, voulaient déterminer si les résultats du traitement de la PR précoce pouvaient être améliorés en ciblant une rémission en imagerie, évaluée par échodoppler, en plus de la rémission clinique.

Les résultats des essais antérieurs ARCTIC et TaSER (Haavardsholm et al. BMJ 2016 ; Dale et al. ARD 2016) n'ont pas démontré que l'ajout d'une évaluation par échodoppler à une stratégie traitement à la cible était bénéfique pour les patients atteints de PR précoce. Toutefois, les résultats de ces deux études ont montré une tendance vers une progression radiographique moindre dans les bras échographiques.

Stratégie Treat-to-Target clinique et biologique

« Les patients qui sont apparemment traités avec succès et qui sont exempts de signes et symptômes cliniques de la maladie peuvent continuer à développer des lésions articulaires. Il faut trouver de meilleures façons d'identifier ces patients et de prévenir cette dégradatin articulaire occulte », dit Espen A. Haavardsholm, rhumatologue à l'hôpital Diakonhjemmet et auteur principal de l'étude.

« Le but de cette étude de suivi était d'utiliser l'IRM, qui est fiable, objective et plus sensible que la radiographie, pour faire une évaluation secondaire de l'activité inflammatoire et de la progression des dommages structuraux dans les deux groupes d'étude. S'il y avait vraiment une différence, on s'attendrait à la voir dans les résultats de l'IRM ».

Pas d’intérêt de la rémission échodoppler

Ces résultats confirment la principale conclusion de l'étude ARCTIC selon laquelle un objectif de rémission échographique ne donne pas d’amélioration significative des résultats. « Le message principal est que les personnes atteintes de PR doivent être diagnostiquées et mises sous traitement dès le début de la maladie, doivent être suivies de près et le traitement doit être intensifié de manière agressive jusqu'à ce que l'objectif de rémission clinique soit atteint », selon le professeur Haavardsholm.

Cette stratégie s'est avérée très efficace. Cependant, aller plus loin en visant également à obtenir une rémission échographique augmente le coût et la complexité du traitement, mais n'améliore pas de façon significative les résultats.

Par conséquent, l'essai ARCTIC n'appuie pas l’utilisation de l'échodoppler comme mesure de routine pour guider le traitement de la PR précoce. L'échodoppler garde tout son intérêt dans d'autres contextes, par exemple lorsque les résultats cliniques ne sont pas concluants.