Syndrome néphrotique : l’allongement de la corticothérapie initiale pas nécessaire

Un traitement initial prolongé de 16 semaines par la prednisolone chez des enfants atteints d’un syndrome néphrotique sensible aux corticoïdes ne réduit pas le nombre de rechutes de la maladie comparativement à ceux qui ont suivi le traitement standard de huit semaines. Le traitement prolongé à la prednisolone réduit cependant l'utilisation des ressources de santé au cours des deux premières années et améliore légèrement la qualité de vie.

Les craintes concernant les effets indésirables liés à cette exposition initiale plus prolongée des enfants ne sont pas confirmées. L’étude PREDNOS est parue dans le BMJ.

Une étude sur une question non résolue

Les modalités exactes du traitement corticoïde initial des enfants souffrant d’un syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes demeure inconnues. Le protocole de huit semaines de prednisolone à forte dose décrit pour la première fois dans les années 1960 par l'International Study of Kidney Disease in Children (60 mg/m2 de prednisolone pendant quatre semaines puis 40 mg/m2 en alternance pendant quatre semaines) continue à être utilisé dans la plupart des centres pédiatriques dans de nombreux pays. Toutefois, les données de l’analyse bibliographique suggèrent qu'un traitement initial plus intensif améliorerait les résultats cliniques et une étude a été mise en place pour tester 8 semaines versus 16 semaines de traitement initial

237 enfants âgés de 1 à 14 ans et ayant un premier épisode de syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes ont été tirés au sort pour recevoir une cure prolongée de 16 semaines de prednisolone (dose totale de 3150 mg/m2) ou une cure standard de huit semaines de prednisolone (dose totale de 2240 mg/m2).

Pas de différences évidentes

Aucune différence significative n’est observée dans le délai avant la première rechute (rapport de risque de 0,87, intervalle de confiance à 95 % de 0,65 à 1,17, rang log P=0,28) ou dans la survenue d’un syndrome néphrotique récidivant (évolution prolongée 60/114 (53 %) contre évolution normale 55/109 (50 %), P=0.75), d’un syndrome néphrotique cortico-dépendant (48/114 (42 %) contre 48/109 (44 %), P=0,77), ou la nécessité d'un traitement immunosuppresseur (62/114 (54 %) contre 61/109 (56 %), P=0,81).

La dose totale de prednisolone à la fin de l'essai est de 6 674 mg pour le traitement prolongé contre 5 475 mg pour le traitement standard (P = 0,07). Il n'y a pas de différences statistiquement significatives dans les taux d'effets indésirables graves (évolution prolongée 19/114 (17 %) par rapport aux évolutions normales 27/109 (25 %), P=0,13). Le traitement prolongé est associé à une augmentation moyenne de la qualité de vie (0,0162 années de vie additionnelles ajustées à la qualité, intervalle de confiance à 95 % -0,005 à 0,037) et des économies (différence -1673£ (2 160 $ ; 1 930 €), intervalle de confiance à 95 % -3455£ à 109£).

Un syndrome qui récidive chez certains enfants

Plus de 90 % des enfants qui ont un syndrome néphrotique idiopathique répondent à un traitement initial par corticoïdes à forte dose (prednisolone). Après un traitement initial réussi, environ 80 % des enfants atteints d’un syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes ont des rechutes nécessitant d'autres traitements à forte dose de prednisolone.

Environ 50% développent fréquemment un syndrome néphrotique récidivant (deux rechutes ou plus dans les six mois suivant la présentation ou quatre rechutes dans les 12 mois) ou un syndrome néphrotique stéroïdien dépendant (rechute pendant le traitement par prednisolone ou dans les 14 jours suivant l'arrêt du traitement). Ces rechutes et le traitement par prednisolone à forte dose supplémentaire sont associés à une forte morbidité. Lorsque des complications surviennent ou sont prévues après des séries répétées de corticostéroïdes, d'autres traitements immunosuppresseurs sont indiqués, comme le lévamisole, le cyclophosphamide, la ciclosporine, le tacrolimus, le mofétil mycophénolate, ou le rituximab.

Dans cette étude, l’allongement de 8 à 16 semaine de la corticothérapie initiale à forte dose ne modifie pas fondamentalement le risque de rechute ou de corticodépendance. Il faut donc rechercher des biomarqueurs du risque de récidive afin d’appliquer un traitement d’emblée différents dans les cas les plus à risque.