Endométriose : nouvelles recommandations HAS d’imagerie diagnostique

La Haute Autorité de Santé a actualisé les recommandations concernant la place des différents examens d’imagerie pour diagnostiquer plus tôt cette maladie complexe, dont le diagnostic est tardif (délais diagnostique moyen de 7 ans) et qui reste l’une des principales causes d’infertilité.

Afin de garantir un diagnostic rapide et l’accès à des soins de qualité, des recommandations de bonne pratique "Prise en charge de l’endométriose" avaient été élaborées par la Haute Autorité de Santé (HAS) et le Collège National de Gynécologues Obstétriciens (CNGOF) et publiées en 2018. Récemment, la Direction générale de l’Offre des Soins (DGOS) a demandé, dans le cadre de la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose, l’actualisation de la partie imagerie diagnostique des préconisations.

La stratégie validée par la HAS en mai 2025 s’organise désormais en trois paliers.

Hiérarchie proposée des examens diagnostiques

En première ligne, le médecin de premier recours s’appuie sur l’interrogatoire, l’examen clinique et surtout l’échographie endovaginale (EEV) réalisée par un opérateur formé ; cet examen, disponible et peu coûteux, détecte efficacement les endométriomes et l’atteinte rectale, mais n’exclut ni la maladie superficielle ni certaines localisations profondes.

Lorsque l’EEV est négative, douteuse ou inexécutable, la deuxième ligne repose sur une IRM pelvienne sans injection, éventuellement complétée par une nouvelle EEV, afin d’explorer les ligaments utéro-sacrés, les paramètres et les sites extra-pelviens.

La troisième ligne, décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire, sert à la stadification pré-opératoire : IRM de cartographie avec score dPEI, discussion d’une écho-endoscopie rectale et, en cas de suspicion digestive multifocale, d’un entéro-IRM ou d’un coloscanner à l’eau, l’entéro-IRM étant privilégié pour éviter l’irradiation.

Savoir-être de l'examinateur

La recommandation rappelle que la qualité technique d’un examen d’imagerie n’a de valeur que si la patiente est protégée. Le praticien doit garantir la dignité à chaque étape, appliquer les chartes professionnelles, dépister d’éventuelles violences sexuelles et délivrer une information claire et multimodale.

Le consentement—oral, libre et révocable—est vérifié avant et pendant l’acte ; la patiente peut introduire elle-même la sonde et retirer son accord sans conséquence sur sa prise en charge. La présence d’un tiers n’est possible qu’avec son accord explicite, et la communication, verbale comme non verbale, doit rester bienveillante et maîtrisée.

Savoir-faire en échographie endovaginale

L’EEV doit explorer l’utérus, les ovaires et les cinq compartiments pelviens, tout en vérifiant l’appareil urinaire. Aucune préparation digestive systématique n’est requise pour le premier bilan, mais elle devient utile en seconde intention ou avant chirurgie.

L’examen repose sur le mode 2D ; le Doppler est recommandé pour caractériser les endométriomes ou une adénomyose associée, tandis que l’imagerie 3D n’est pas indiquée en routine. En cas de doute, l’échographie doit être répétée par un opérateur expérimenté. Les signes recherchés incluent les « kissing ovaries », les nodules des ligaments utéro-sacrés, les atteintes recto-sigmoïdiennes ou vésicales, avec mesure précise et mention du retentissement urétéral. Le compte-rendu doit être structuré ; l’usage d’une classification échographique reste à l’appréciation du praticien.

IRM : préparation et protocole d’acquisition

L’IRM pelvienne s’effectue sur machine 1,5 T ou 3 T avec antenne réseau ; la patiente est à jeun 3 à 6 heures, reçoit un antispasmodique, garde une vessie modérément pleine et réalise un lavement rectal. Aucune phase précise du cycle n’est exigée. L’opacification vaginale est optionnelle ; l’opacification rectale ne se justifie qu’en cas de doute diagnostique.

Le protocole minimal associe des séquences 2D T2 multiplanaires et une 3D T1 Dixon couvrant aussi les reins ; une 3D T2 haute résolution est recommandée, notamment avant chirurgie. Selon les situations, s’ajoutent des séquences de diffusion ou des T1 graisse-suppression après gadolinium (endométriome atypique, atteinte pariétale, suspicion nerveuse) et des coupes diaphragmiques lorsqu’il existe des symptômes thoraciques.

Messages clés pour la pratique

L’échographie endovaginale demeure l’examen pivot mais son résultat isolé ne permet jamais d’écarter la maladie. L’IRM complète la détection et cartographie les lésions avant décision thérapeutique. Une approche graduée, validée en RCP, évite les examens invasifs ou irradiants et homogénéise les parcours.

La standardisation des comptes-rendus et la formation des opérateurs réduiront l’errance diagnostique. Enfin, sans respect scrupuleux du consentement, de la gestion de la douleur et du vécu des patientes, la performance technique perd tout son sens.