Cancer bronchique NPC résécable : l’immunothérapie néoadjuvante change la donne

Trois cycles d'un anti-PD1 associé à une double chimiothérapie avant la résection chirurgicale prolongent la survie globale des cancers bronchopulmonaires non à petite cellule (CBNPC) opérables de plus d’une décennie. Le taux de réponse pathologique complète atteint 24 %, se révélant prédictif d’une survie à cinq ans, proche de 100 % et ouvrant la voie à une désescalade post-opératoire.

Le concept d’immuno-chimiothérapie néoadjuvante repose sur l’idée qu’une tumeur in situ stimule la réponse lymphocytaire T lorsqu’on inhibe PD-1 avant le geste chirurgical. CheckMate 816, essai de phase III ouvert mené dans 149 centres, a randomisé 358 patients atteints de NSCLC stades IB–IIIA (AJCC 8) : trois cycles de nivolumab 360 mg (ou 3 mg/kg) + doublet platine versus chimiothérapie seule, puis résection sous quatre à six semaines.

Selon l’analyse finale présenté au congrès 2025 de l’ASCO et publiée dans le New England Journal of Medicine, après 68,4 mois de suivi médian, une amélioration significative de la survie globale est observée : HR = 0,72 (IC à 95 % 0,523–0,998 ; p = 0,048). La courbe de Kaplan-Meier se sépare dès le 16ᵉ mois et conserve un écart absolu proche de 10 points à cinq ans (65,4 % vs 55,0 %). Cette supériorité prolonge les gains observés sur la réponse pathologique complète (RPC) (24 % vs 2 % ; OR 13,94 [3,49–55,75]) et sur la survie sans événement (HR = 0,63 [0,43–0,91]).

Survie à 5 ans proche de 100% en cas de RPC

Les analyses sur les critères secondaires précisent l’ampleur du bénéfice. Chez les patients du bras expérimental ayant obtenu une réponse pathologique complète, la survie globale à cinq ans atteint 95,3 % (82,7–98,8) contre 55,7 % sans RPC, soit une réduction relative de mortalité de 88 %. La clairance pré-opératoire de l’ADN tumoral circulant (ctDNA) stratifie également le risque : 75 % vs 52,6 % de survie à cinq ans.

Les gains se maintiennent dans tous les sous-groupes : stades IB–II comme IIIA, histologies squameuses ou non, PD-L1 < 1 % ou ≥ 1 % (bénéfice majoré dans ce dernier). Les rechutes post-opératoires, notamment métastases cérébrales, diminuent (16 % vs 28 %), et l’immunothérapie de rattrapage n’a été requise que chez 14 % des patients sous nivolumab contre 32 % sous chimiothérapie seule. Les effets indésirables liés au traitement grade ≥ 3 restent comparables (33 % vs 36 %), sans nouveau signal de toxicité immune, et les retards ou annulations de chirurgie sont similaires (7 % vs 8 %).

La RPC s’impose comme critère décisionnel permettant d’envisager une désescalade

La robustesse de ces données s’appuie sur une méthodologie rigoureuse : tirage au sort centralisé, stratification sur stade, histologie et statut PD-L1, relecture pathologique centrale et analyses biomarqueurs (RPC, ctDNA) définies a priori. La population, équilibrée pour l’âge (médiane 64 ans), le sexe (33 % de femmes) et les co-morbidités, reflète la pratique occidentale des centres thoraciques et confère une bonne transposabilité. L’ouverture de l’essai et l’absence d’immunothérapie adjuvante pourraient toutefois limiter l’extrapolation aux schémas péri-opératoires plus longs.

Selon les auteurs, trois cycles de nivolumab + chimiothérapie deviennent le standard néoadjuvant des CBNPC résécables IB–IIIA. La RPC s’impose comme critère décisionnel permettant d’envisager une simple surveillance chez les répondeurs, tandis que la persistance de ctDNA ou de résidu tumoral désigne des candidats à une intensification post-opératoire.

Les projets de recherche futurs viseront à affiner la sélection biomarqueur-guidée, à pousser encore le taux de RPC par de nouvelles associations et à préciser la place de l’immunothérapie adjuvante chez les non-répondeurs.