PR : un inhibiteur JAK1/2 oral fait aussi bien qu’un anti-TNF

Cette étude randomisée en double-aveugle montre une amélioration de la réponse ACR20, utilisée comme critère primaire, avec l’association baricitinib-méthotrexate par rapport à l’association de référence, adalimumab-méthotrexate, dans cette population de patients avec réponse insuffisante au méthotrexate.

Supériorité de l’inhibiteur JAK1/2 oral

Plus de malades ont une réponse ACR20 à la semaine 12 avec le baricitinib qu'avec le placebo (critère principal, 70% contre 40%, P <0,001), de même pour l’ACR50 et l’ACR70.

Tous les principaux objectifs secondaires sont atteints, y compris l'inhibition de la progression radiographique des lésions articulaires, évaluée sur le mTSS à la semaine 24 avec le baricitinib versus le placebo (changement moyen par rapport à l’inclusion, 0,41 contre 0,90, P <0,001) et un taux de réponse ACR20 augmenté à la semaine 12 avec le baricitinib versus l'adalimumab (70% contre 61%, P = 0,014).

Les effets indésirables, y compris les infections, ont été plus fréquents à la semaine 24 avec le baricitinib et l'adalimumab qu'avec le placebo. Des cancers ont été signalés chez cinq patients (deux qui ont reçu du baricitinib et trois qui ont reçu un placebo).

Le baricitinib a été spécifiquement associé à une réduction du nombre de neutrophiles et à une augmentation des taux de créatinine et de lipoprotéines de basse densité (LDL).

Un essai en double-aveugle après échec du méthotrexate

Il s’agit d’un essai en double-aveugle, contrôlé par placebo, de 52 semaines, dans lequel 1307 patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active en échec d’un traitement de fond de première ligne par le méthotrexate ont été randomisés entre l'un des trois schémas (dans un rapport 3: 3: 2) : placebo (mis sous au baricitinib après 24 semaines en cas de besoin), 4 mg de baricitinib une fois par jour, ou 40 mg d'adalimumab toutes les deux semaines.

Les mesures finales qui ont été évaluées après ajustement sont une amélioration de 20% selon les critères de l'American College of Rheumatology (réponse ACR20) (le critère principal), le score d'activité de la maladie pour 28 articulations (DAS28), le Health Assessment Questionnaire, l'indice d'incapacité et l'indice d'activité de la maladie simplifiée à la semaine 12, ainsi que la progression radiographique des lésions articulaires, mesurée par la modification de Van der Heijde du score total de Sharp (mTSS) (range 0 à 448) à la semaine 24.

En pratique

Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde, des limitations au traitement demeurent.

Il s'agit notamment des limites imposées par la délivrance parentérale des biothérapies, le fait que tous les patients n'ont pas une réponse aux DMARD synthétiques conventionnels ou aux DMARD biologiques, ainsi que la fréquente nécessité de recourir à des associations thérapeutiques.

Par ailleurs, les DMARD synthétiques classiques ont un début d'action relativement lent avant d’inhiber les lésions articulaires structurelles et sont généralement moins efficaces que les DMARD biologiques.

Les Janus kinases (JAKs) sont des protéines de type tyrosine kinases qui jouent un rôle pivot dans les voies de signalisation intracellulaire à partir des récepteurs de la surface cellulaire. Ces récepteurs cellulaires concernent de nombreuses cytokines impliquées dans les processus pathologiques de la polyarthrite rhumatoïde.

Le baricitinib est un inhibiteur oral réversible des Janus kinases JAK1 et JAK2 qui sont impliquées dans l’inflammation et la prolifération cellulaires chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde et cette étude démontre son intérêt clinique versus un anti-TNF sur une étude de 24 semaines, sur l’ACR20 et le DAS28, avec une efficacité structurelle voisine de celle de l’adalimumab. De plus, on sait à partir des annexes que le baricitinib améliore l’ACR50 et l’ACR70 versus placebo (jusqu’à la 24^e semaine) et versus adalimumab. Il y a une atypie dans les résultats : alors que les scores ACR et DAS à 24 semaines sous baricitinib et MTX sont meilleurs que sous anti-TNF et MTX, les scores radiologiques sont plutôt un peu moins bons (différence non signficative), alors qu'il ne semble pas y avoir de problème de délai d'action. On attent avec impatience les résutats radiologiques à 1 an et à 2 ans.

Les anti-TNF sont utilisés en association au méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde et le baricitinib a été associé au méthotrexate également dans cette étude sur des malades avec réponse insuffisante au méthotrexate en 1^ère ligne, alors qu’une étude présentée à l’ACR 2016 a montré que le méthotrexate n’apporte pas grand chose au baricitinib quand il est utilisé chez des malades n’ayant jamais eu de traitement de fond.

Les effets secondaires sévères sont enfin plus fréquents avec l’association baricitinib-MTX par rapport aux association adalimumab-MTX ou placebo-MTX, or dans la même étude, les effets indésirables sont plus fréquents avec l’association baricitinib-MTX qu’avec le baracitinib seul en première ligne.

La question qui se pose est donc de savoir si le baricitinib doit être associé au méthotrexate, y compris en 2^e ligne.