Diabète de type 1 : la surveillance en continu améliore le contrôle

Deux études publiées dans le JAMA montrent que la surveillance en continu de la glycémie (CGM) améliore le contrôle du diabète par rapport à l'auto-surveillance glycémique (SMBG) chez les diabétiques de type 1 sous insuline.

L'étude DIAMOND

Il s’agit d’un essai clinique de 24 semaines qui a randomisé 158 diabétiques de type 1 sous plusieurs injections quotidiennes d'insuline et qui avaient des taux d'hémoglobine A1c (HbA1c) compris entre de 7,5% à 9,9%. Il a comparé 2 modalités de surveillance glycémique : la surveillance en continu de la glycémie ou CGM (n = 105) et l'auto-surveillance glycémique ou SMBG (n = 53).

À 24 semaines, les taux d'HbA1c ont diminué par rapport aux valeurs de base (8,6% dans chaque groupe) de 1,0% chez ceux utilisant la CGM et de 0,4% chez ceux utilisant exclusivement la SMBG, avec une différence significative (P <0,001) de -0,6% (IC 95% de -0,8% à -0,3%). Dix-huit pour cent des patients la CGM et 4% des patients sous SMBG avaient des taux d'HbA1c inférieurs à 7,0% à la fin de l'étude (P = 0,01).

Le groupe SMBG a fait l'objet d'un CGM masqué au cours de l'étude. Comparativement au groupe SMBG, le temps dans la zone de glycémie de 70 à 180 mg/dL était de 86 minutes de plus par jour dans le groupe CGM (736 vs 650 minutes), le temps passé à des taux de glucose supérieurs à 180 mg/dl était de 102 minutes en moins par jour dans le groupe CGM (638 vs 740), et le temps avec des valeurs de glucose inférieures à 70 mg/dL était de 37 minutes en moins par jour chez les patients du groupe CGM (43 vs 80 minutes).

Une hypoglycémie sévère s'est produite chez 2 patients dans chaque groupe et une acidocétose diabétique ne s'est produite chez aucun patient. La variabilité de la glycémie était 4% inférieure dans le groupe CGM. Il n'y a pas de différences dans les doses d'insuline ou les scores indiquant une hypoglycémie méconnue. Les patients CGM ont indiqué qu'ils étaient très satisfaits de cette méthode de surveillance.

L'étude GOLD

Il s’agit d’un essai clinique randomisé en cross-over qui a inclu 161 diabétiques de type 1 sous plusieurs injections quotidiennes d'insuline avec des niveaux d'HbA1c de base d'au moins 7,5%. Il a comparé la surveillance par CGM à celle par SMBG. Chaque période d'intervention de l'étude a duré 26 semaines avec une période de wash-out de 17 semaines entre les 2 modalités de surveillance de la glycémie.

Comparativement à un niveau d’HbA1c de 8,6% à l'inclusion, les taux d'HbA1c à la fin de la période d'intervention sont de 7,9% sous CGM et de 8,3% sous SMBG, avec une différence significative de 0,4% (IC 95%: 0,3% -0,6%). Les patients ont eu une CGM masquée pendant la période d'intervention SMBG. Il y a eu des différences significatives en faveur de CGM pour différents niveaux de glycémie : plus de 250 mg/dL (52 minutes moins), entre 99 et 180 mg/dL (50 minutes de plus), dans 70 à 180 mg/dL (39 minutes plus), et inférieure à 70 mg/dL (28 minutes de moins).

Bien que les différences ne soit pas significativement différentes, il y a eu une hypoglycémie sévère dans le groupe CGM et 5 dans le groupe SMBG et 7 hypoglycémies pendant la phase de wash-out. La variabilité de la glycémie est significativement moindre dans le groupe CGM. Les patients sont plus satisfaits de la CGM selon différents questionnaires.

Validité des résultats

Ces 2 études montrent clairement un avantage de la CGM par rapport à la SMBG chez les patients ayant un diabète de type 1 avec de multiples injections par insuline. Mais, la CGM est coûteuse et compte tenu des bénéfices relativement modestes (une diminution de 0,4% à 0,6% de l'HbA1c par rapport à la surveillance classique) et une durée relativement courte des études, d'autres études plus longues seront nécessaires avant de rembourser ce dispositif. Il faudra qu’elles montrent une plus grande baisse des niveaux d'HbA1c, plus près 7,0%) et moins de complications microvasculaires.

Deuxièmement, la CGM est invasive et nécessite encore une proportion d’auto-surveillance, ce qui peut limiter l'acceptabilité de la CGM pour un grand nombre de malades moins motivés que ceux qui participent à des essais cliniques. Il en est de même pour les médecins qui étaient experts de la surveillance glycémique en continu dans ces études.

En pratique

Ces 2 essais cliniques démontrent que, par rapport à l’auto-surveillance (SMBG), la surveillance glycémique en continu (CGM) limite les risques d'hyperglycémie et d'hypoglycémie chez des patients atteints de diabète de type 1 sous insuline en injections quotidiennes multiples.

Ces études montrent également que les malades semblent favorables à cette méthode de surveillance.

D'autres essais cliniques sont nécessaires pour déterminer l'effet à long terme de la CGM et si cette approche se traduit par une réduction des complications microvasculaires pour déterminer l'utilité potentielle de CGM dans la pratique clinique quotidienne

Quant à savoir si cette technique peut également améliorer le traitement des diabétiques de type 2 sous insuline en injections multiples dépend d’autres études. En effet, la sécrétion endogène résiduelle d'insuline et leur capacité à sécréter du glucagon en réponse à une hypoglycémie, font que les concentrations de glucose varient beaucoup moins chez ces malades que dans le diabète de type 1. Cela peut y limiter l'avantage de CGM par rapport à SMBG.

Beck  RW, Riddlesworth  T, Ruedy  K,  et al; DIAMOND Study Group.  Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections: the DIAMOND randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2016.19975

Lind  M, Polonsky  W, Hirsch  IB,  et al.  Continuous glucose monitoring vs conventional therapy for glycemic control in adults with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections: the GOLD randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2016.19976