Fibrillation atriale : réduction du risque de saignements digestifs sous certains AOD

Selon une étude observationnelle sur plus de 500 000 patients sous anticoagulant directs pour fibrillation atriale, l’apixaban pourrait entraîner moins de saignements digestifs que les autres AOD.

Les recommandations européennes actuelles mettent les anticoagulants oraux directs (AOD) en 1^ère ligne, avant les anticoagulants de type antivitamine K, chez les patients souffrant de fibrillation atriale (FA) non-valvulaire ? Cependant, il n'existe pas de données comparatives, issues d’essais randomisés « face-to-face », s’il existe des différences entre les AOD.

Selon une étude observationnelle internationale, portant sur plus d'un demi-million de patients souffrant de fibrillation atriale (FA), issus de 5 larges bases de données de 4 pays, le risque d'hémorragie digestive serait inférieur de 20 à 28% sous apixaban par rapport aux autres anticoagulants oraux directs (AOD). Il n'y aurait pas de différence significative entre les AOD pour ce qui concerne les risques d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'embolie pulmonaire ou systémique, d'hémorragie intracrânienne ou de décès.

Dans cette étude qui inclut également l'edoxaban et le dabigatran, le risque d'hémorragie digestive (gastro-intestinale) serait également réduit avec l'apixaban à faible dose par rapport au rivaroxaban à faible dose. Les résultats sont similaires dans une analyse de sous-groupe à faible dose pour les patients âgés de 80 ans et plus, et ceux souffrant d'insuffisance rénale chronique (IRC). Cette étude est publiée dans Annals of Internal Medicine.

Réduction des hémorragies digestives dans tous les groupes

Les rapports de risque (HR) pour l'apixaban sont de 0,72 vs rivaroxaban (IC à 95%, 0,66 - 0,79). Ils sont de 0,81 vs dabigatran (IC à 95%, 0,70 - 0,94) et de 0,77 vs edoxaban (IC à 95%, 0,66 - 0,91). Aucun des rapports de risque des analyses correspondantes pour les AVC ischémiques, les embolies systémiques, les hémorragies intracrâniennes ou la mortalité toutes causes confondues, n’est significatif.

Cette réduction du risque de saignements digestifs sous apixaban par rapport au rivaroxaban est observé chez les patients qui recevaient la dose standard (HR= 0,72 [IC à 95%, 0,64 à 0,82]), ceux recevant une dose réduite (HR = 0,68 [IC à 95%, 0,61 à 0,77]), comme les patients âgés de 80 ans et plus, et ceux souffrant d'une insuffisance rénale chronique (HR = 0,68 [CI, 0,59 à 0,77]).

5 grands registres dans 4 pays

Les chercheurs ont compilé les données de cinq registres de santé comprenant environ 221 millions de patients en soins primaires ambulatoire et en hospitalier, en France, en Allemagne, au Royaume-Uni et aux États-Unis.

Ils ont focalisés sur 527 226 patients adultes qui ont reçu une première prescription d’AOD après un nouveau diagnostic de FA entre 2010 et 2019. La prescription concernait l'apixaban dans 53,4%, le rivaroxaban dans 32,7%, le dabigatran dans 11,6% et l'edoxaban dans 2,4% des cas. Les durées médianes de suivi variaient de 534 à 1612 jours (1,4 an à 4,4 ans) entre les groupes DOAC et les ensembles de données distincts, indique le rapport.

Dans les analyses ajustées par score de propension afin d'atténuer les différences entre les patients dans les cinq ensembles de données, le risque d'hémorragie gastro-intestinale chez les patients sous apixaban a été comparé à celui des patients sous chacun des autres AOD.

Une étude observationnelle en attendant une étude randomisée

D’après les experts du domaine, cette étude comporte toutes les limites attendues des analyses observationnelles rétrospective, mais les chercheurs qui l’ont menée ont fait au mieux selon les standards actuels pour réduire les biais et les facteurs confondants (scores de propension).

Ce qui est également intéressant dans cette analyse, c'est l’effacement de « l’effet pays » à travers une analyse de 5 larges bases de données bien documentées dans 4 pays différents, de même que le grand nombre de patients âgés de plus de 80 ans et ceux avec une insuffisance rénale chronique, profils qui sont habituellement sous-représentés dans les études randomisées.

Des éléments de réflexion donc pour la pratique quotidienne, en particulier chez les patients à haut risque de saignement. On attend les résultats d’un essai en cours, randomisé, prospectif, en double aveugle : c’est l'essai COBRRA AF, apixaban 5 mg deux fois par jour et le rivaroxaban 20 mg une fois par jour, sur plus de 3000 patients et 12 mois de suivi.