Gonarthrose chez l’obèse : la chirurgie bariatrique réduit les risques après prothèse

Les personnes souffrant d'obésité grave et d'arthrose du genou doivent perdre du poids avant d'envisager une prothèse totale de genou, car la perte de poids semble réduire les complications de la chirurgie. De plus, le recours à la prothèse serait également diminué chez un patient sur 3 à 5 ans.

On sait que les résultats à court et à long terme après une prothèse totale de genou sont moins bons chez les patients souffrant d'obésité grave. Les études sur la perte de poids induite par régime alimentaire avant prothèse totale de genou font état de meilleurs résultats, mais elles ont tendance à inclure des patients ayant un indice de masse corporelle inférieur, avec une perte de poids moins importante et avec un suivi à court terme.

Dans cet essai clinique randomisé portant sur 82 adultes âgés de 65 ans ou moins et souffrant d'obésité avec un IMC > 35, ceux qui devaient avoir une prothèse totale de genou ont eu moins de complications liées à la chirurgie articulaire après perte de poids secondaire à la mise en place d’un anneau gastrique, par rapport à ceux qui ont eu une prothèse totale de genou sans réduction de perte de poids. L'étude est publiée dans JAMA Network.

Bénéfice multiple de la perte de poids

Quatre-vingt-deux patients en attente d’une prothèse totale de genou pour gonarthrose ont été randomisés entre chirurgie bariatrique préalable (41 patients ; anneau gastrique) ou conseils diététiques habituels (41 patients). Sur les 82 participants, 80,5% étaient des femmes, l'âge moyen était de 57,8 ans et l'IMC moyen était de 43,8.

Trente-neuf participants (95,1%) du groupe d'intervention ont reçu un anneau gastrique par laparoscopie, et 29 (70,7%) ont ensuite eu une prothèse totale de genou. Trente-neuf patients (95,1%) du groupe conseils diététiques ont eu une prothèse totale de genou.

Six patients (14,6 %) du groupe chirurgie bariatrique ont rapporté un évènement du critère primaire, soit les complications de la prothèse (suivi médian, 24 mois), contre 15 (36,6 %) dans le groupe conseils diététiques (suivi médian, 27 mois) (différence, 22,0% ; IC à 95%, 3,7% à 40,3% ; p = 0,02). La différence entre les groupes en termes d'IMC à 12 mois est de -6,32 (IC à 95%, -7,90 à -4,50 ; p < 0,001) en faveur du groupe d'intervention.

La prothèse totale de genou a été secondairement refusée par 12 participants (29,3%) du groupe d'intervention en raison d’une amélioration suffisante des symptômes, alors que 2 participants (4,9%) du groupe conseils diététiques l’ont refusé (différence, 24,4% ; IC à 95 %, 9,0% à 39,8% ; p = 0,003).

Un bon essai randomisé

Cet essai clinique randomisé, en groupe parallèle a 2 avantages majeurs par rapport aux précédents : il a été réalisé en aveugle pour l'évaluateur et il a été mené avec un suivi minimum de 12 mois après la mise en place de la prothèse totale de genou (une surveillance qui a dû ensuite être allongée du fait du renoncement de certains patients à la prothèse). La chirurgie bariatrique (anneau gastrique) a été comparée aux conseils diététiques habituels.

Le critère principal était les complications de la prothèse totale de genou mesurées par un critère composite de décès toute cause, de complications péri- ou postopératoires entraînant un retard de sortie, une intervention non planifiée ou une réadmission pendant au moins 12 mois après prothèse totale de genou. Les critères secondaires comprenaient le nombre de jours de lits d'hôpital, différentes mesures et les résultats rapportés par les patients.

La perte de poids de 6 kgs peut éviter ou retarder la prothèse

Il s'agit du premier essai randomisé, avec évaluateur en aveugle, à objectiver l'efficacité d'une perte de poids substantielle (-6,3 kgs) induite par un anneau gastrique pour réduire le risque de complication après une prothèse totale de genou chez des patients souffrant d'obésité sévère et d'arthrose du genou : un nombre significativement moins élevé de patients avec chirurgie bariatrique ont eu une complication post-PTG par rapport à ceux qui ont subi une PTG seule.

Le principal facteur associé à cette différence entre les 2 groupes est le nombre de participants (30,8% soit presque un tiers) qui ont refusé d’avoir une prothèse totale de genou en raison de l'amélioration des symptômes liée à la perte de poids après leur intervention bariatrique.

Bien que ce ne soit pas le but premier de cette étude, ces résultats indiquent que pour une partie substantielle des patients souffrant d'obésité sévère et de gonarthrose, les symptômes de l’arthrose pourraient être nettement améliorés par des stratégies de perte de poids isolées. Les autres interventions bariatriques (sleeve, chirurgie en Y) pourraient éventuellement donner des résultats plus importants encore car les réductions de poids y sont encore majorées.