Spondylarthrite axiale : intérêt potentiel du Treat-to-Target dans l’étude TICOSPA

Une stratégie de traitement aux objectifs (Treat-to-Target ou Tight control) améliore la prise en charge des patients atteints de spondylarthrite axiale même si l’étude n'a pas atteint son critère d'efficacité principal.

Le traitement aux objectifs (Treat-to-Target ou Tight control) des formes axiales de spondylarthrite ankylosantes améliore de multiples aspects de leur prise en charge sans atteindre la significativité sur le critère principal qui est l’échelle à 17 items ASAS-HI (capacités fonctionnelles, handicap et santé générale).

Malgré une prescription plus fréquente des biothérapies, le coût et la tolérance de cette stratégie Tight control resteraient compétitifs. Ce sont les résultats de l'étude TICOSPA (Tight Control in Spondyloarthritis) qui a été présentée lors du congrès virtuel de l’Eular 2020.

Amélioration clinique

Bien que, à un an, 47,3% des patients dans le bras Tight-control, versus 36,1 % dans le groupe traitement usuel, aient obtenu une amélioration significative de l'ASAS-HI (critère principal), la différence n’est pas statistiquement significative en analyse intention de traitement. Pour tous les autres critères secondaires, une tendance est observée en faveur du groupe Tight-control.

Le nombre de bDMARD est significativement plus élevé dans le bras Tight-control (56,2% contre 27,2%), mais le nombre d'infections est comparable dans les deux groupes (15 contre 16 dans le groupe Tight-control et le groupe usuel, respectivement), avec seulement 2 infections graves dans le bras du traitement usuel.

D'un point de vue socio-économique, le traitement Tight-control permet d'obtenir une amélioration de la qualité de vie (0,04 QALY supplémentaire) et d'économiser 265 euros par rapport au traitement habituel, tout en ayant la même sécurité d’emploi.

Etude randomisée multicentrique

TICOSPA a recruté des adultes souffrant de spondylarthrite axiale, diagnostiqués par un rhumatologue, avec un score ASDAS supérieur à 2,1 et qui n'avaient pas encore reçu de bDMARD, n'avaient pas encore atteint le maximum de leur dose d'AINS et disposaient de données biologiques et radiologiques avérant le diagnostic.

Cent-soixante patients ont été randomisé entre, soit un groupe Tight-control (stratégie prédéfinie par le comité scientifique sur la base des recommandations actuelles dans l’axSpA et visant une cible (ASDAS <2,1) et avec des visites toutes les 4 semaines), soit le groupe traitement usuel (les décisions de traitement étaient à la discrétion du rhumatologue avec des visites toutes les 12 semaines).

L'âge moyen des malades recrutés est de 37,9(11,0) ans avec une durée de la maladie de 3,7(6,2) ans et 51,2% sont des hommes. Une lésion radiographique des articulations sacro-iliaques, une sacro-iliite en IRM et un HLA-B27 positif ont été observés chez 46,9%, 81,9% et 75,0% des patients respectivement. L'ASDAS moyen à l'inclusion était de 3,0 (± 0,7) et l'ASAS-HI moyenne de 8,6 (± 3,7). Soixante-douze malades par groupe ont participé à la visite d'un an.

Une nouvelle stratégie ?

Pour la première fois dans la spondylarthrite, une stratégie de Tight control a été testée pour voir si, en ciblant l'inflammation, on obtenait un impact général sur la maladie mesuré par un score global ASAS-HI comprenant 17 items recouvrant les capacités fonctionnelles, le handicap et la santé. Bien que la significativité ne soit pas atteinte, il existe une différence marquée entre les groupes et on peut se demander si le choix de la magnitude de la différence recherchée sur l’ASAS-HI n’est pas trop important.

DIfférents commentateurs de cette étude à l’Eular ont relevé que l'augmentation de 11% du nombre de patients qui ont obtenu une amélioration d'au moins 30 % de leur score ASAS-HI dans le groupe Tight control, est cliniquement significative car le groupe de comparaison de l'étude a reçu des traitements habituels plutôt intensifs. Par ailleurs, rechercher une amélioration de 30% du score ASAS-HI semble un peu ambitieux dans la mesure ou une différence de 10% est habituellement considérée comme cliniquement significative dans la plupart des comparaisons usuelles.

Il s’agit donc d’une étude intéressante qui doit peut-être donner lieu à une vérification avec une différence de l’ASAS-HI moins importante. Le Tight control paraît donc intéressant également dans la spondylarthrite.