Carcinoses péritonéales d’origine gastrique : CHIP ou pas, après chirurgie cytoréductive ?

Les métastases péritonéales représentent le premier site métastatique des cancers gastriques, et sont associées à un mauvais pronostic. A l’instar des carcinoses colorectales, les progrès des traitements systémiques et le meilleur contrôle de la morbidité chirurgicale ont fait proposer pour des patients sélectionnés atteints de carcinose péritonéale d’origine gastrique des résections à visée potentiellement curative.

Des survies prolongées, voire des guérisons ont été rapportés après chirurgie de cytoréduction complète et chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) ^1,2. Cependant, l’impact de la CHIP reste controversé.

Un impact positif sur la survie de patients

Le but de l’étude CYTO-CHIP était d’évaluer l’impact de la CHIP sur la survie des patients présentant une carcinose d’origine gastrique traitée à visée potentiellement curative par une chirurgie de cytoréduction complète. A partir des bases de données clinico-biologiques prospectives BIG-RENAPE et FREGAT, 277 patients (180 CHIP contre 97 sans CHIP) présentant une carcinose d’origine gastrique traitée par chirurgie de cytoréduction complète dans 19 centres français entre 1989 et 2014 ont été analysés et comparés par un score de propension. Bien que rétrospective, non randomisée et sur une longue période (25 ans), cette étude s’appuie sur l’analyse d’une large population et sur une méthodologie statistique robuste, conférant aux résultats une crédibilité certaine.

Après appariement, les 2 populations sont similaires à l’exception de l’extension de la carcinose évaluée par l’index péritonéal (PCI) qui est significativement plus élevée dans le groupe CHIP (6 vs 2 ; p=0.003). La médiane de survie globale est significativement supérieure dans le groupe CHIP (18.8 vs 12.1 mois). Il n’y a pas de différence en termes de complications entre les groupes CHIP vs. sans-CHIP (53.7% vs 55.3% ; p=0.496) et de mortalité post-opératoire (7.4% vs 10.1% ; p=0.820).

Les auteurs concluent qu’associée à une cytoréduction complète, la CHIP améliore la survie globale sans augmenter la morbidité pour les patients atteints d’une carcinose péritonéale d’origine gastrique. 

Il reste des incertitudes quant à la chimiothérapie associée

Le régime de chimiothérapie utilisé au cours de la CHIP reste source de discussion. Les résultats de l’essai PRODIGE 7, évaluant la CHIP dans les carcinoses colorectales rapportés récemment, n’ont pas montré de bénéfice en termes de survie de la CHIP à l’oxaliplatine pendant 30 minutes ³ et un essai hollandais randomisé dans les carcinoses ovariennes a démontré l’efficacité de la CHIP au cisplatine pendant 90 minutes ⁴. Dans l’essai CYTO-CHIP seulement 30% des CHIP ont été réalisées avec de l’oxaliplatine pour une durée de 30 minutes, avec une grande hétérogénéité des protocoles de CHIP. Il est donc difficile, à partir des résultats de cet essai, de déterminer le régime de chimiothérapie le plus efficace, mais les résultats de PRODIGE 7 et l’essai hollandais semblent orienter vers une plus grande efficacité des chimiothérapies autres que l’oxaliplatine administrée pendant 90 minutes.

Une technique à réserver à des centres experts

Le nombre limité de patients inclus dans l’étude pour une pathologie fréquente malgré une longue période d’analyse, et le PCI très limité soulignent une importante sélection des patients pour ce type de procédure. Il est donc licite en cas de maladie péritonéale d’origine gastrique potentiellement résécable de référer le patient dans un centre expert dans la chirurgie péritonéale, la survie rapportée étant bien supérieure aux résultats des traitements systémiques actuels.

 

Références :

1. J Surg Oncol 2016 June; 113(7) : 796-803.
2. Ann Surg Oncol. 2016 Jun;23(6):1971-9.
3. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr LBA3503)
4. N Engl J Med. 2018 Apr 5;378(14):1363-1364