Pemphigus vulgaire : le rituximab réduit le risque de rechute

A 24 mois, 89% des patients ayant reçu du rituximab associé à une courte cure de prednisone sont en rémission comparé à 34% dans le groupe prednisone seul pendant 12 à 18 mois (IC 95% 38,4–71,7 ; p<0·0001). Le bénéfice de ce traitement est important car le nombre de patients à traiter pour obtenir une rémission supplémentaire par rapport au traitement de référence est de 1,82.

Une étude française de phase 3

Cette étude de phase 3, randomisée, en ouvert, chez 91 patients, a comparé le rituximab associé à une cure courte de prednisone en première ligne de traitement du pemphigus vulgaire contre le traitement de référence qui est la prednisone seule. Le groupe rituximab a reçu 1 g IV à J0 et J14, 500 mg IV à 12 et 24 mois, associé à prednisone 0,5 à 1 mg/kg pendant 3 à 6 mois. Le groupe contrôle a reçu de la prednisone à la dose de 1 à 1,5 mg/kg pendant 12 à 18 mois. Le critère primaire d’analyse est le taux de rechute à 24 mois.

Tolérance dépendante de la dose de corticoïdes

Plus d’effets secondaires de grade 3 ou 4 sont observés dans le groupe contrôle (1,2 évènement/patient) comparé au groupe rituximab (0,50 évènement/patient). Les effets les plus fréquents dans les deux groupes sont des troubles endocriniens et un diabète, un myopathie, et une atteinte osseuse.

En pratique

Le rituximab, anticorps anti-CD20, cible la réponse immunitaire lymphocytaire B en induisant leur apoptose. Déjà utilisé dans le traitement des lymphomes, leucémies et de la polyarthrite rhumatoïde, il suscite depuis quelques années des espoirs dans le pemphigus vulgaire.
Utilisé initialement dans les formes réfractaires, et à présent dans les formes sévères d'après les recommandations de la HAS 2016, son utilisation en première ligne est discutée pour son intérêt potentiel dans la diminution des effets secondaires sévères avec le traitement par corticoïde à forte dose.

Cet essai confirme les espoirs en permettant d’entrevoir, au-delà des patients atteints de formes sévères, un traitement permettant de diminuer à la fois les rechutes et les effets secondaires. La question se pose de la dose à utiliser si le rituximab est prescrit sur le long terme puisque dans d'autres maladies, des doses moins élevées sont secondairement recommandées afin d'éviter les hypogammaglobulinémies.