Modifications du mode de vie : un réel bénéfice pour prévenir les multimorbidités

En France la metformine n'a pas d'AMM dans le prédiabète et n'est pas recommandée dans ce contexte par la HAS ni par la Société Francophone du Diabète. Pour autant, la metformine est un sujet où les pratiques nationales divergent considérablement, reflétant des choix de santé publique différents face à une même question : faut-il médicamenter un état qui n'est pas encore une maladie ? Aux États-Unis, la metformine est parfois prescrite en dehors de son AMM (hors indication officielle) chez les personnes en prédiabète présentant un risque élevé de progression vers le diabète de type 2. La FDA ne lui a pas accordé cette indication formellement, faute de dépôt de dossier par un laboratoire. Et en dépit de la recommandation de l'American Diabetes Association de considérer la metformine dans le prédiabète, seuls 0,1 à 4 % des patients concernés se voient effectivement prescrire la molécule dans ce contexte, ce qui témoigne de la faible diffusion de cette pratique.

Au Royaume-Uni, AMM pour la metformine dans le prédiabète

Au Royaume-Uni, la metformine à libération prolongée dispose d'une autorisation spécifique pour retarder l'apparition du diabète de type 2, réservée aux individus en surpoids présentant une intolérance au glucose et/ou une hyperglycémie à jeun, à haut risque cardiovasculaire et dont le risque de progression persiste malgré les modifications du mode de vie. C'est l'une des situations les plus encadrées réglementairement en Europe.

En Asie, Singapour et les Philippines ont officiellement approuvé la metformine dans l'indication du prédiabète.

Faut-il imiter les pays qui en autorisent la prescription ? Pas si sûr selon les résultats d’une étude observationnelle publiée dans le JAMA lien le 15 juin 2026. Elle apporte en effet des données particulièrement précieuses sur la capacité des interventions non pharmacologiques à prévenir non pas une seule maladie chronique, mais l'association de plusieurs affections simultanées. 

Un suivi de 21 ans 

Les résultats portent sur 21 années de suivi au sein de la cohorte du Diabetes Prevention Program (DPP) et de son extension longitudinale, le DPP Outcomes Study (DPPOS), offrant ainsi la plus longue fenêtre d'observation jamais rapportée pour ce type d'intervention.

La multimorbidité, définie comme la coexistence d'au moins deux affections chroniques, concerne entre 67 et 91 % des adultes de 65 ans et plus aux États-Unis, et représente un défi considérable en termes de prise en charge clinique et de dépenses de santé. Si plusieurs essais cliniques avaient antérieurement établi la capacité du DPP à prévenir ou retarder l'apparition du diabète de type 2 chez des sujets à haut risque, la question de savoir si ces mêmes interventions pouvaient influer sur le développement d'un spectre plus large de maladies chroniques restait sans réponse définitive. C'est précisément à cette question que s'attelle l’analyse actuelle, en mobilisant les données de remboursement des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) pour 1 173 participants ayant consenti à l'appariement de leurs dossiers.

Seize séances individuelles suivies de séances mensuelles

Le protocole original du DPP avait randomisé les participants en trois bras : intervention intensive sur le mode de vie, metformine à 850 mg deux fois par jour, ou placebo. L'intervention sur le mode de vie comprenait seize séances individuelles suivies de séances mensuelles, avec des objectifs précis de réduction de l'apport lipidique, de pratique d'au moins 150 minutes d'activité physique hebdomadaire et de perte de poids d'au moins 7 % du poids initial. Après la fin de l'essai initial en 2001, tous les participants ont bénéficié d'un programme de transition vers la modification des habitudes de vie en groupe, et le suivi s'est poursuivi dans le cadre du DPPOS, avec des séances trimestrielles proposées à l'ensemble des groupes jusqu'en 2014 et des séances semestrielles de rappel réservées au groupe intervention sur le mode de vie. La metformine a quant à elle été maintenue en ouvert jusqu'à fin 2020 pour les participants initialement affectés à ce bras.

Quinze affections chroniques retenues

Les quinze affections chroniques retenues pour définir la multimorbidité correspondaient aux pathologies les plus fréquemment recensées dans la base de données des affections chroniques du CMS : hypertension, insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, arythmies, hyperlipidémie, accident vasculaire cérébral, arthrite, asthme, cancer, insuffisance rénale chronique, bronchopneumopathie chronique obstructive, démence, dépression, diabète et ostéoporose. À la fin du suivi, en 2021, l'âge médian de la cohorte atteignait 74 ans, et 997 participants sur 1 173, soit 85 %, présentaient au moins deux de ces affections, avec une médiane de cinq maladies chroniques par individu.

Moins de comorbidité dans le groupe intervention sur le mode de vie

Les résultats les plus saillants concernent la comparaison entre les trois bras de randomisation. La proportion de participants ayant développé une multimorbidité s'établissait à 82 % dans le groupe intervention sur le mode de vie, contre 85 % dans le groupe metformine et 87 % dans le groupe placebo. Après ajustement pour l'âge, le sexe, l'origine ethnique, l'indice de masse corporelle, le tabagisme, la consommation d'alcool et la glycémie à jeun initiale, les modèles de Cox mettaient en évidence une réduction significative du risque de multimorbidité dans le groupe intervention sur le mode de vie par rapport au placebo, avec un rapport de risque de 0,79 (IC 95 % : 0,68-0,93). Cette réduction était encore plus marquée pour l'apparition d'une troisième affection chronique. En revanche, aucune différence statistiquement significative n'était observée entre les groupes metformine et placebo, le rapport de risque s'établissant à 0,91 (IC 95 % : 0,78-1,07).

Un signal particulièrement intéressant concerne les dyades de maladies chroniques à coût élevé pour le système Medicare, définies à partir des cinq associations les plus onéreuses par habitant, parmi lesquelles figurent notamment les couples AVC/insuffisance rénale chronique, AVC/insuffisance cardiaque et BPCO/insuffisance rénale chronique. Le risque de développer l'une de ces dyades était réduit de 43 % dans le groupe intervention sur le mode de vie par rapport au placebo (HR : 0,57 ; IC 95 % : 0,38-0,85). Enfin, les participants du groupe mode de vie présentaient en moyenne 10 % de maladies chroniques en moins que ceux du groupe placebo, une différence qui persistait après exclusion du diabète de la liste des affections.

Effet protecteur plus global sur le vieillissement pathologique

Ce dernier point mérite d'être souligné : même en retirant le diabète de la définition de la multimorbidité, l'avantage associé à l'intervention sur le mode de vie se maintenait. Cela suggère que les bénéfices observés ne s'expliquent pas uniquement par la prévention du diabète, mais reflètent un effet protecteur plus global sur le vieillissement pathologique. Par ailleurs, le développement d'un diabète au cours du suivi, indépendamment du groupe de traitement, était lui-même associé à un sur-risque de multimorbidité (HR : 1,33 ; IC 95 % : 1,16-1,53), ce qui illustre le rôle central de cette maladie comme catalyseur de l'accumulation des comorbidités.

Ces données s'inscrivent dans la continuité des résultats des études FINGER et Look AHEAD, qui avaient également documenté une réduction de la multimorbidité sous l'effet d'interventions sur le mode de vie, respectivement après deux et huit années de suivi. La durée de 21 ans du programme DPP/DPPOS en fait aujourd'hui la référence la plus solide disponible, d'autant que la cohorte initiale présentait une diversité ethnique appréciable. Parmi les limites à considérer, les auteurs signalent la non-représentativité potentielle des volontaires du DPP par rapport à la population générale des sujets en prédiabète, l'atténuation progressive de l'intervention sur le mode de vie au-delà des premières années, ainsi que les biais inhérents aux algorithmes de codification des affections chroniques dans les bases de données de remboursement, notamment le risque de surcodification dans les cohortes Medicare Advantage.

Ces résultats fournissent un argument de poids en faveur du maintien durable des programmes structurés de modification des habitudes de vie chez les patients en prédiabète, y compris à un âge avancé. Dans les pays où la metformine est prescrite en prévention, ses bénéfices semblent bien circonscrits à la prévention du diabète lui-même, sans extension démontrée à la réduction de la multimorbidité — avantage qui reste l'apanage des interventions sur le mode de vie.