En seulement moins de trois semaines, le coronavirus a débordé les capacités des hôpitaux du nord de l'Italie, offrant un aperçu de ce à quoi les pays seront confrontés s'ils ne parviennent pas à ralentir la dissémination du coronavirus. Les éléments de compréhension de la crise.

En moins de trois semaines, le coronavirus a surchargé le système de santé de tout le nord de l'Italie, et celui de la Lombardie en particulier. Environ 50% des personnes testées positives au virus ont dû être hospitalisées sous une forme ou une autre, ce qui met le système hospitalier de l’Italie du nord (beaucoup plus moderne que celui du sud) à rude épreuve.

Surtout, les 10 à 15% de malades qui ont besoin de soins intensifs, et nécessitent donc entre deux et trois semaines d'hospitalisation, sont en train de saturer les capacités de réponse de cette région pourtant riche de l’Italie. C’est donc un sombre aperçu de ce qui attend les autres pays s'ils ne parviennent pas à ralentir la propagation du coronavirus.

Aplatir la courbe des nouveaux cas

Il s’agit donc, comme notre Ministre de la santé l’a expliqué, « d’aplatir la courbe » des nouveaux cas afin de traiter les malades sans saturer les capacités d’hospitalisation en réanimation et pousser notre système de soin, en mauvais état mais censé offrir les meilleurs soins de santé au monde, au-delà de ses limites. Sinon, non seulement nos hôpitaux déjà surchargés par la grippe et affectés par les coupes budgétaires et le manque de personnel, mais aussi les généralistes, risquent de gérer des salles de triage.

Comme en Italie, un afflux soudain et massif obligerait les médecins et les infirmières à prendre des décisions anormales en temps de paix pour décider quelles sont les personnes qui peuvent vivre et quelles sont celles que l’on laissera mourir : le début de triage des malades, annoncé par certains médecins italiens, correspondrait à des « conditions de guerre » s’il devait se généraliser. Le riche nord de l'Italie étant confronté à une version au moins régionale de ce cauchemar, il convient de comprendre comment l’éviter.

Infection plus diffuse

Le premier élément de réponse dépend de la meilleure compréhension de la contagiosité du nouveau coronavirus, contagiosité en partie sous-estimée car longtemps considérée comme étant essentiellement par voie respiratoire.

Une étude du JAMA apporte quelques éléments de réponse en analysant 1070 échantillons de différents fluides corporels prélevés chez 205 malades chinois sévères ou sous respiration artificielle. L'ARN a été extrait des prélèvements selon les méthodes usuelles, dans 3 hôpitaux des provinces du Hubei, du Shandong et de Pékin, et déterminé par rRT-PCR ciblant le gène 1ab du SRAS-CoV-2.

Pas que la salive

La plupart des malades (âge moyen de 44 ans) avaient de la fièvre, une toux sèche, de la fatigue et 19% d’entre eux étaient gravement malades. Les échantillons de liquide de lavage broncho-alvéolaire ont montré les taux de positivité à des virus vivants les plus élevés (14 sur 15 ; 93%), suivis par les crachats (72 sur 104 ; 72%), les écouvillonnages nasaux (5 sur 8 ; 63%), le prélèvement à la brosse lors de la fibroscopie (6 sur 13 ; 46%), les écouvillonnages pharyngés (126 sur 398 ; 32%), les selles (44 sur 153 ; 29%) et le sang (3 sur 307 ; 1%). Aucun des 72 échantillons d'urine n'a été testé positif.

Dans cette étude, le SRAS-CoV-2 a été détecté dans tous les prélèvements des 205 patients atteints de COVID-19 sauf les urines. A noter que l’écouvillonnage nasal qui est le moyen diagnostique le plus courant, n’est pas le plus performant, alors que les échantillons des voies respiratoires inférieures sont les plus souvent positifs pour le virus.

Contamination fécale

Il est important de noter que le virus vivant a été détecté dans les matières fécales, ce qui implique que le SRAS-CoV-2 peut être transmis par voie fécale. Un faible pourcentage d'échantillons de sang a donné des résultats positifs au test PCR, ce qui peut suggérer que l'infection peut parfois être systémique et le sang contaminant. Ces résultats sont en cohérence avec ceux de 2 autres études de moindre envergure.

Cette transmission du virus par voie respiratoire et « extra-respiratoire » peut permettre d’expliquer la propagation parfois explosive de la maladie, car associée à des objets du quotidien, contaminés, ou même aux eaux usées. Enfin, pour les médecins et les épidémiologistes, l'analyse des échantillons provenant de plusieurs sites peut améliorer la sensibilité du diagnostic et réduire les résultats faussement négatifs.

Gestion de crise

La deuxième question est la façon dont les autorités de santé ont géré la crise et 3 pays, parmi ceux comptant le plus de malades infectés, et où les données épidémiologiques sont fiables, sont intéressants à comparer : la Chine, la Corée et l’Italie.

La Chine a été confronté la première à une crise de nature encore inconnue mais à la croissance exponentielle (chaque malade contaminant entre 2 et 3 personnes). Marquée par les antécédents de l’épidémie de SRAS, elle a réagi rapidement et énergiquement : elle a rapidement isolé des provinces entières où elle confiné massivement sa population à domicile, sans possibilité de sortir, elle a spécialisé ses hôpitaux pour traiter uniquement les malades souffrant de Covid-19… et elle a quasiment arrêté son économie.

Mais elle semble en ce moment venir à bout de l’épidémie avec un nombre de décès par coronavirus encore assez modeste et un taux de décès compris entre 2 et 4% selon les régions.

Ne pas arrêter l’économie

La Corée du Sud, grâce à un très large dépistage autour des cas infectés (plus de 230 000 tests réalisés à ce jour) a pu se permettre d’isoler uniquement les personnes infectées. Les autorités de santé ont lancé des campagnes agressives de sensibilisation du public, en envoyant des alertes par téléphone portable aux citoyens chaque fois qu'un nouveau cas était signalé dans leur district. Des informations mises à jour quotidiennement sont encore fournies sur les sites web du gouvernement et des applications mobiles, pour savoir combien de personnes ont été testées et où. Tout cela semble avoir réussi à ralentir nettement l’augmentation des nouveaux cas sans arrêter son économie et avec un taux de décès inférieur à 1%.

L'Italie, en accumulant les erreurs initiales, liées à une gestion hospitalière et régionale non conforme de la crise, a vu surgir ensuite un pic de malades et de personnes infectées extrêmement brutal : elle voit actuellement ses hôpitaux débordés dans le nord et continue de signaler chaque jour un grand nombre de nouveaux cas. Elle a dû progressivement limiter les mouvements de sa population et ralentir fortement son économie. L’espoir d’une amélioration est cependant apparent depuis 2 à 3 jours mais le taux de mortalité, qui serait de 6,7%, pourrait témoigner du réel débordement des capacités du système de soin.

Mesures barrières

Au final, il apparaît donc que la contamination par voie extra-respiratoire et la contamination des objets semblent être des facteurs majeurs de dissémination de l’infection, au-delà de la seule contamination respiratoire. Ce constat renforce la pertinence des mesures barrières, la désinfection régulière des mains et des objets du quotidien, la fermeture des crèches, des écoles et des universités et l’annulation des rassemblements publiques.

L’identification précoce des personnes infectées par le dépistage de masse semble être un autre élément critique au regard de l’expérience coréenne, où l’épidémie était cependant initialement très circonscrite. Ce n’est pas la voie que la France a choisie, mais ce n’est pas non plus le même scénario focalisé que la Corée du sud.

Jusqu’ici, la courbe d’élévation des cas infectés en France est plus lente qu’en Italie et le Président Macron vient de décréter la fermeture des crèches, des écoles et des universités ce qui laisse espérer un aplatissement de la fameuse courbe des nouveaux cas.

Une crise de pic plus que de décès

L’économie sera perturbée par la nécessaire gestion des enfants par des couples qui travaillent et par le non recours aux grands-parents, trop à risque. Mais de toute façon le monde entier ralentit et autant en profiter. Le gouvernement a donc logiquement choisi de limiter les contacts pour ralentir la diffusion du virus et tout en maintenant l’économie prête à repartir quand l’économie mondiale redémarrera. Le report des élections aurait sans doute été préférable, mais la politique est le dernier endroit où il peut y avoir consensus en France.

Parallèlement, la grippe semble régresser et on peut espérer que la fermeture des écoles et des universités accélèrera sa régression, car il ne faut pas oublier qu’à ce jour, plus de malades sont mort en réanimation de la grippe que du coronavirus, des chiffres amenés à évoluer rapidement, mais plus de malades vont mourir au total de la grippe.