Onco-Digestif
Cancer colorectal métastatique : un nouveau standard en 3ème ligne ?
Depuis les résultats de l’essai RECOURSE, la trifluridine–tipiracil (TAS102) est un des traitements de référence des cancers colorectaux métastatiques (CCRm) résistant aux traitements systémiques. L’essai de phase III SUNLIGHT avait pour objectif de comparer l’efficacité et la tolérance de la combinaison trifluridine–tipiracil plus bévacizumab versus trifluridine–tipiracil seul en traitement de 3ème ligne et plus dans cette population de CCRm.
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Les CCRm résistants à la chimiothérapie systémique plus thérapies ciblées (anti-angiogénique et anti-EGFR en fonction du statut RAS) sont traités par régorafénib ou trifluridine–tipiracil (TAS102), sans supériorité démontrée de l’une ou l’autre de ces molécules.
Le trifluridine–tipiracil est une chimiothérapie cytotoxique proche des fluoropyrimidines, avec néanmoins un mécanisme d’action différent et une tolérance qui semble meilleure que celle de la capécitabine en monothérapie. Cette chimiothérapie a notamment montré son efficacité dans les CCRm chimio-résistants dans l’essai de phase III RECOURSE.
Par ailleurs, un essai de phase II a montré l’intérêt de la combinaison trifluridine-tipiracil plus bévacizumab dans les CCRm résistants aux traitements systémiques avec une tolérance acceptable et une efficacité significative.
Amélioration significative de la survie
L’objectif de l’essai SUNLIGHT était donc d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la combinaison trifluridine–tipiracil plus bévacizumab versus trifluridine–tipiracil seul en traitement de 3ème ligne et plus des CCRm résistants aux traitements systémiques.
L’essai SUNLIGHT est un essai randomisé de phase III, en ouvert et multicentrique. Les patients devaient avoir reçu une fluoropyrimidine, de l’oxalipatine, irinotécan, un anti-angiogénique et un anti-EGFR en cas de statut RAS sauvage (ou être non éligibles à es traitements). Le critère principal de jugement était la survie globale (SG). Au total, 492 patients ont été inclus. Parmi eux, une majorité de tumeurs RAS mutées (70 %) et de patients pré-traités par bévacizumab (72 %).
Essai SUNLIGHT :
Sur le critère principal de jugement, l’essai est positif avec une survie globale de 10,8 mois dans le groupe trifluridine–tipiracil plus bévacizumab versus 7,5 mois dans le groupe trifluridine-tipiracil sans bévacizumab (HR=0,61 ; 95 % CI 0,49–0,77; p<0,001) (Figure 1). Ce gain en SG était retrouvé dans tous les sous-groupes.
Il y a également un gain significatif en termes de survie sans progression et taux de contrôle de la maladie dans le groupe trifluridine–tipiracil plus bévacizumab (tableau 1).
Tolérance équivalente
Il n’y avait pas de majoration des effets secondaires avec la combinaison trifluridine–tipiracil plus bévacizumab (43 % versus 32 % de neutropénie, 6 % versus 11 % d’anémie, 4 % versus 4 % d’asthénie et 2 % versus 2 % de nausées grade 3 et plus) ; celle-ci permet également de maintenir la qualité de vie plus longtemps que le trifluridine–tipiracil seul.
Un nouveau standard
L’essai SUNLIGHT montre donc une nette supériorité en survie de la combinaison trifluridine–tipiracil plus bévacizumab en traitement de nème ligne des CCRm en échappement aux chimiothérapies intra-veineuses et thérapies ciblées.
Le gain de plus de 3 mois en survie globale est très important et surtout inattendu puisqu’il est bien supérieur à celui obtenu en 1ère et 2ème ligne de traitement avec le bévacizumab plus chimiothérapie versus chimiothérapie. De même les gains en survie sans progression et l’amélioration du taux de contrôle de la maladie sont très importants pour des patients multi-traités.
La tolérance est acceptable avec comme principal effets secondaires des neutropénies, qui posent la question de mettre en prophylaxie primaire ou secondaire des GM-CSF, actuellement évaluée dans l’essai LONGBOARD.
Un avenir prometteur
La combinaison trifluridine–tipiracil plus bévacizumab devient donc le nouveau standard de traitement en nème ligne de traitement des CCRm à la place de la trifluridine–tipiracil seul. On regrette néanmoins l’absence de bras comparateur à l’autre thérapie orale, le régorafénib. De plus, dans la même situation l’essai FRESCO2 a démontré l’efficacité d’un autre inhibiteur de tyrosine kinase, le fruquintinib en attente d’AMM. En attendant d’éventuels essais comparatifs la combinaison trifluridine–tipiracil plus bévacizumab est une nouvelle option.
L’excellente tolérance de la combinaison trifluridine–tipiracil plus bévacizumab chez ces patients multi-traités va changer nos pratiques. Il n’y a pas d’AMM mais les 2 molécules étant disponible une prescription semble possible dès maintenant.
