Polyarthrite et grossesse : bénéfice d’une stratégie Treatment to Target adaptée

Chez les patientes souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR), une forte activité de la maladie est associée à un délai prolongé avant la grossesse et constitue un facteur de risque indépendant de faible poids de naissance des nouveau-nés. Or, plus de la moitié des patientes auraient encore une maladie active pendant la grossesse selon la littérature.

Avec l'élargissement des connaissances concernant la sécurité des traitements pendant la grossesse, l'étude PreCARA (Preconception Counseling in Active RA) montre que lorsque la grossesse est planifiée et que les patientes souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR) sont traitées selon une approche modifiée de Treatment to Target (T2T), on peut espérer de meilleurs résultats. L’étude est publiée dans ARD.

Une comparaison historique

L'étude de cohorte PreCARA a recruté des patientes atteintes de polyarthrite rhumatoïde qui souhaitaient concevoir un enfant ou qui étaient enceintes. Elles ont été traitées selon une approche T2T modifiée pour la grossesse en utilisant les traitements compatibles (hydroxychloquine, sulfasalazine et corticoïdes, voire un anti-TNF diffusant peu à travers le placenta). 

Les résultats ont été comparés à ceux de l'étude PARA  (Pregnancy-induced Amelioration of Rheumatoid Arthritis) déjà publiée, reflétant les normes de soins entre 2002 et 2010 et qui a servi pour la comparaison historique. 

Dans cette stratégie de traitement T2T adaptée à la grossesse, le traitement a été intensifié à chaque visite en cas d’activité persistante de la maladie. Le traitement commençait par la sulfasalazine et/ou l'hydroxychloroquine, suivi de prednisone puis d'un anti-TNF (de préférence le certolizumab pegol dont le passage transplacentaire semble très faible).

Possibles meilleurs résultats

Au sein de la population des 309 patientes atteintes de PR qui ont participé à l'étude PreCARA, 188 enfants sont nés vivants alors que 47,3% des patientes ont pris un inhibiteur du TNF a un moment donné de leur grossesse.

Globalement, l'activité de la maladie dans la cohorte PreCARA est plus faible que dans la cohorte de référence historique (PARA) (p<0,001).

Dans la cohorte PreCARA, 75,4% des patientes sont en faible activité de la maladie (LDA) ou en rémission avant la grossesse, ce pourcentage passe à 90,4% au troisième trimestre, alors que dans la cohorte PARA, ces pourcentages étaient respectivement de 33,2% et 47,3%.

En pratique

Chez les patientes souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui souhaitent concevoir, ou qui sont enceintes, les rhumatologues devraient s'efforcer d'obtenir une rémission ou une faible activité de la maladie (LDA) en utilisant les traitements compatibles avec la grossesse : hydroxychloquine, sulfasalazine, corticoïdes et anti-TNF qui diffusent peu à travers le placenta (étanercept, certolizumab pegol). Près de la moitié des patientes de cette cohorte ont atteint une rémission ou une faible activité avec une associations de traitements de fond non-biologiques et de corticoïde à la dose maximale de 7,5 mg de prednisone par jour.

Sur la base d’un avis d'experts basé sur les pratiques chirurgicales, le certolizumab pegol qui était prescrit pendant les grossesses a été arbitrairement arrêté à 38 semaines d'âge gestationnel afin de minimiser les complications infectieuses maternelles pendant l'accouchement. L’anti-TNF pouvait être repris 1 semaine après un accouchement par voie vaginale et 2 semaines après une césarienne.

L'effet d'une stratégie Treatment to Target adaptée à la grossesse en matière de fertilité et de grossesse devrait faire l'objet d'études complémentaires.