Urticaire chronique : intérêt d'un anti-IgE à posologie adaptée

L'omalizumab, un anticorps monoclonal anti-immunoglobulines E (anti-lgE), a une AMM dans l'asthme allergique sévère et dans l'urticaire chronique spontanée chez l'adulte et l'adolescent répondant mal à un antihistaminique de 2e génération.

Dans ces indications, l'omalizumab a une efficacité avec une bonne tolérance à la dose de 300 mg toutes les 4 semaines. Récemment, une équipe de Grenoble a présenté au Congrès Francophone d'Allergologie les résultats d’une étude en vie réelle, avec une posologie qui était adaptée en fonction de la réponse à la première dose. Dans ce registre, cet anti-IgE permettrait d’obtenir un taux de bonnes réponses de 87%.

Adaptation des doses et des intervalles d’administration

Il s'agit d'un registre prospectif sur 105 patients, âgés de 16 à 89 ans, souffrant d’une urticaire chronique spontanée sévère depuis au moins 6 mois, et intolérants ou résistants aux antihistaminiques à forte dose, avec une altération de la qualité de vie (mai 2013 à janvier 2017).

Dans cette cohorte, 85% des patients ont également un angio-œdème. La fréquence de cette affection est inhabituelle dans ce type d'urticaire, mais elle serait liée à un biais de recrutement : le CHU de Grenoble héberge le centre national de référence des angio-œdèmes.

Adaptation en fonction de la réponse à la première injection

L'équipe a distingué 3 groupes de malades en fonction de la réponse à la première injection d'omalizumab, une réponse complète étant définie sur le score d'activité/sévérité de l'urticaire UAS7 ou AAS avec une amélioration de la qualité de vie de plus de 80%.
Le premier groupe recouvre les malades "bons répondeurs", avec une réponse rapide après l'injection et maintenue sur 4 semaines : les injections suivantes ont été retardées progressivement à la cinquième semaine, voire plus en l’absence de récidive. Dans le deuxième groupe, l'activité de l'urticaire a repris 3 à 2 semaines après la première injection et les injections ultérieures ont  été rapprochées : toutes les 2 ou 3 semaines selon les malades. Enfin, dans le troisième groupe, où aucune amélioration clinique n'était observée, une tentative d'escalade de dose a été testée : jusqu'à 450 mg toutes les 4 semaines.

9 malades sur 10 sont répondeurs

Dans cette cohorte prospective monocentrique, la durée du traitement par omalizumab va jusqu'à 46 mois, avec un intervalle entre deux injections successives de 5 semaines en moyenne. Chez les bons répondeurs, l’intervalle est plus important et varie de 4 à 8 semaines, avec un malade dont l'intervalle entre 2 injections est allé jusqu'à 12 semaines.
Une réponse clinique complète est obtenue à 6 mois chez 87% des patients, dont 70% dès la deuxième injection. Il y eu 4% non-répondeurs et, d'après les chercheurs de Grenoble, il s'agissait d'erreurs de diagnostic. Cinq malades en rémission ont interrompu le traitement par omalizumab depuis 1 an sans récidive sur la durée du suivi.

Des effets secondaires gérables

Au total, 30% des malades de cette cohorte ont rapporté des évènements indésirables : il s'agissait principalement d'asthénie, de céphalées et de nausées. Les céphalées s'estomperaient cependant avec l'espacement de la fréquence des injections. Aucun arrêt de l'omalizumab n'aurait été secondaire aux effets secondaires eux-mêmes.
Dans le groupe des mauvais répondeurs, il a été possible d'observer des réponses à forte dose d’omalizumab (450 mg tous les 15 jours jusqu'à 3 mois) selon les chercheurs.

En pratique

L’urticaire chronique spontanée est une maladie rare mais invalidante, probablement d'origine auto-immune. Elle a une évolution chronique, émaillée de poussées, souvent en rapport avec le stress.
Ce registre montre qu’il serait possible d’obtenir de meilleurs résultats cliniques avec l’omalizumab en vie réelle grâce à une individualisation de l’intervalle de traitement en fonction des malades, et éventuellement un ajustement des doses (hors AMM).
Dans ce cas de figure, une bonne réponse serait obtenue chez près de 9 patients sur 10 en cas d'ajustement de l'intervalle entre les injections, parfois en les espaçant et le plus souvent en les rapprochant (durée plus courte que celle recommandée dans l'AMM, avec une bonne valeur prédictive de la réponse à la première injection.
Il n’y a pas eu d’échappement chez les patients répondeurs de cette cohorte au cours des 46 mois de suivi global. Cinq malades en rémission clinique sous omalizumab ont pu interrompre ce traitement sans récidive à plus d’un an de suivi. Chez les bons répondeurs, il serait possible d'obtenir un espacement des injections allant jusqu'à 8 semaines.