Myélome multiple réfractaire : un tiers de survivants sans progression à 5 ans avec le Cilta-cel

Après une seule perfusion de CAR-T anti-BCMA ciltacabtagene autoleucel, 32 % des patients multitraités et en rechute sont vivants sans progression à 5 ans et sans traitement d’entretien. Ce résultat milite pour une utilisation plus précoce de cette immunothérapie cellulaire et fait entrevoir une possibilité de guérison selon certains experts.

Au-delà de quatre lignes de traitement, le myélome multiple en rechuté/réfractaire (MM RR) n’offre plus qu’une survie médiane d’environ douze mois. Dans l’essai pivotal CARTITUDE-1 (phase Ib/II), 97 patients lourdement prétraités (97 % réfractaires au daratumumab) ont reçu une perfusion unique de ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel) un CAR-T cell anti-BCMA.

Selon les résultats présentés à l’ASCO et publiés dans The Journal of Clinical Oncology, à 61,3 mois de suivi médian, la survie globale médiane atteint 60,7 mois (IC à 95 % : 41,9–NE). De plus, un patient sur trois (32/97) est toujours en réponse complète et sans progression au-delà de cinq ans, sans aucun traitement additionnel. Chez douze de ces sujets suivis dans un seul centre, la négativité prolongée de la maladie résiduelle minimale (MRD < 10^-5) et de la TEP-TDM à l’année 5 confirme la profondeur durable de la réponse.

Les répondeurs durables ont un fardeau tumoral plus faible à l’inclusion

Les analyses secondaires détaillent les facteurs associés à cette rémission prolongée. Par rapport aux patients rechuteurs avant cinq ans, les répondeurs durables ont à l’inclusion un fardeau tumoral plus faible, un taux d’hémoglobine et de plaquettes plus élevé, un ratio T-cellules naïves/neutrophiles majoré ainsi qu’un effector-to-target ratio supérieur lors du pic d’expansion lymphocytaire.

Ni la cytogénétique à haut risque ni la présence de plasmocytomes extramédullaires n’influencent la probabilité de rémission longue : 36 % des dossiers « high-risk » restent progression-free à cinq ans. La tolérance, identique aux rapports initiaux, recense un syndrome de relargage cytokinique (SRC) grade ≥ 3 chez 5%, des toxicités neurologiques grade ≥ 3 chez 3% et aucun nouveau signal tardif. L’incidence cumulée de tumeurs secondaires demeure <3 %.

Une analyse post-hoc d’un suivi de patient après une étude phase 1/2

Ces résultats proviennent d’une analyse post-hoc de CARTITUDE-1 après clôture de l’étude ; les données d’efficacité reposent sur des évaluations standardisées (IMWG) et un monitoring central des événements. Les MRD en série n’étaient exigées que dans un seul centre investigateur, ce qui limite la représentativité. 

Néanmoins, la cohorte reflète fidèlement la population MM RR occidentale par son lourd pré-traitement (médiane de 6 lignes) et son exposition triple-classe. Le suivi prolongé, le taux de perdus de vue minimal et la cohérence des critères d’évaluation renforcent la robustesse des observations.

La guérison est une attente réaliste dans les traitements précoces

Selon les auteurs, ces données redéfinissent l’objectif thérapeutique : la possibilité tangible de rémissions ultra-durables, voire d’une guérison fonctionnelle impose de proposer tôt le traitement par CAR-T le plus efficace. Les essais CARTITUDE-4 (dès la deuxième ligne) et CARTITUDE-5/6 (en première ligne) pourraient confirmer l’avantage d’une administration précoce, lorsque l’immunité est moins altérée et que la fabrication de CAR-T génère un produit plus riche en lymphocytes naïfs.

À ce stade, chez les patients triple-classe réfractaires, cilta-cel s’impose comme le traitement de référence, avec un potentiel curatif inédit dans le myélome multiple. Selon le professeur Kenneth Anderson, expert du myélome au Dana-Farber Cancer Institute, qui n'a pas participé à l'étude et qui a été interviewé par le New York Times, si ce traitement est utilisé en première intention, « la guérison est désormais une attente réaliste ».