IRC et diabète de type 1 : la finérénone réduit de 34% le rapport albuminurie/créatinurie

Le rationnel physiopathologique repose sur la suractivation du récepteur des minéralocorticoïdes et l'excès d'aldostérone au niveau rénal, mécanismes impliqués dans la réabsorption sodée, l'inflammation et la fibrose intrarénales, contribuant ainsi au développement de l'albuminurie et à la progression de l'IRC, tant dans le diabète de type 1 que de type 2.

Il s'agit d'un essai de phase 3, international, prospectif, randomisé, en double aveugle contre placebo. Les critères d'inclusion retenaient des adultes diabétiques de type 1 présentant un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) compris entre 25 et moins de 90 ml/min/1,73 m², une albuminurie définie par un rapport albumine/créatinine urinaire (RACU) entre 200 et moins de 5 000, une hémoglobine glyquée inférieure à 10 %, une kaliémie inférieure ou égale à 4,8 mmol/L, et un traitement stable par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II). Étaient exclus les patients présentant une IRC d'étiologie non diabétique, une transplantation rénale antérieure, une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite symptomatique, ou ayant reçu un inhibiteur du SGLT2 ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 dans les huit semaines encadrant la sélection.

242 patients ont été randomisés

Entre février 2024 et février 2025, 573 patients répartis dans neuf pays ont été évalués, et 242 ont été randomisés : 120 dans le groupe finérénone et 122 dans le groupe placebo. La posologie de la finérénone était de 20 mg par jour si le DFGe était supérieur ou égal à 60 ml/min/1,73 m², et de 10 mg par jour en cas de DFGe entre 25 et moins de 60 ml/min/1,73 m², avec possibilité de titration à la hausse à partir du premier mois sous réserve d'une kaliémie inférieure ou égale à 4,8 mmol/L et d'une diminution du DFGe inférieure à 30 %. Le critère d'évaluation principal était la variation relative du RACU par rapport à la valeur initiale sur six mois, analysée sur l'ensemble des participants randomisés à l'aide d'un modèle mixte pour mesures répétées.

Les résultats sont significatifs. Dans le groupe finérénone, le RACU médian est passé de 574,6 à l'inclusion à 373,5 à six mois, soit une réduction moyenne de 34 % par rapport à la valeur initiale. Dans le groupe placebo, ce rapport est passé de 506,4 à 475,6, correspondant à une réduction de 12 %. La réduction du RACU sous finérénone était supérieure de 25 % à celle observée sous placebo (rapport des moyennes géométriques : 0,75 ; IC 95 % : 0,65 à 0,87 ; p < 0,001). À six mois, 54,3 % des patients du groupe finérénone présentaient une réduction du RACU d'au moins 30 %, contre 32,7 % sous placebo, et 28,4 % atteignaient une réduction d'au moins 50 %, contre 21,8 % dans le groupe contrôle. Après l'arrêt du traitement, le RACU a augmenté dans le groupe finérénone tout en restant stable dans le groupe placebo, suggérant un effet réversible et pharmacodynamiquement dépendant du traitement.

Un profil de sécurité comparable entre les deux groupes

Sur le plan de la tolérance, le profil de sécurité global était comparable entre les deux groupes : 47,1 % d'événements indésirables sous finérénone contre 49,2 % sous placebo, et 11,8 % contre 11,5 % d'événements indésirables graves respectivement. Aucun décès n'a été observé dans le groupe finérénone. L'hyperkaliémie constituait l'effet indésirable le plus fréquent, survenant chez 10,1 % des patients sous finérénone contre 3,3 % sous placebo, avec interruption définitive du traitement chez seulement 2 patients (1,7 %). La kaliémie a augmenté de 0,14 mmol/L sous finérénone dès le premier mois, effet persistant tout au long du traitement et réversible à l'arrêt. Les kaliémies supérieures à 6,0 mmol/L étaient rares dans les deux groupes (1,7 % sous finérénone, 0,9 % sous placebo). Les épisodes hypoglycémiques étaient numériquement moins fréquents sous finérénone (1,7 %) que sous placebo (5,7 %), sans qu'une interprétation causale puisse être établie au regard du design de l'essai.

Concernant la fonction rénale, la finérénone a induit une réduction aiguë du DFGe dès le premier mois (-2,8 ml/min/1,73 m² vs -0,8 ml/min/1,73 m² sous placebo), avec un effet maximal à six mois (-5,6 vs -2,7 ml/min/1,73 m²), une différence de -2,9 ml/min/1,73 m² entre les groupes. Ces modifications hémodynamiques glomérulaires se sont partiellement résorbées lors de la période de sevrage de trente jours, un profil analogue à celui observé avec d'autres agents néphroprotecteurs. Les auteurs soulignent que la durée de l'essai ne permet pas de conclure sur l'évolution à long terme du DFGe.

Les variations de la pression artérielle systolique et diastolique étaient faibles et non significativement différentes entre les deux groupes (-0,9 mmHg et -1,3 mmHg respectivement), conduisant les auteurs à attribuer l'effet antialbuminurique de la finérénone principalement à des mécanismes intrarénaux plutôt qu'à un effet hémodynamique systémique.

Les auteurs replacent ces résultats en lien avec les données déjà publiées dans la littérature. Une méta-analyse portant sur 41 essais avait montré qu'une réduction de 30 % du RACU sous traitement était associée à une diminution de 27 % du risque d'événements rénaux cliniques. La réduction observée ici est donc de nature à préfigurer un bénéfice clinique à long terme, en cohérence avec les données issues des essais conduits dans le diabète de type 2. Les limites principales de l'étude sont sa durée courte (six mois), le recours à un biomarqueur de substitution comme critère principal, la surreprésentation masculine (environ deux tiers des participants) et l'absence d'évaluation des critères d'évènements cliniques rénaux et cardiovasculaires durs.

En conclusion, l'essai FINE-ONE démontre que la finérénone réduit significativement l'albuminurie chez les adultes atteints de diabète de type 1 et d'IRC recevant déjà un traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine, avec un profil de tolérance globalement favorable, principalement limité par un risque modéré d'hyperkaliémie. Ces résultats ouvrent une nouvelle perspective thérapeutique pour cette population longtemps dépourvue d'innovations cliniquement validées, en attendant des essais de plus grande envergure évaluant les critères d'évolution rénale et cardiovasculaire à long terme.